Kurczak wyluzowany. Na Święta.

Lubię święta. Święta mają dla mnie wymiar rodzinno-kulinarny. Każde. Żeby nie robić sobie z nich kuchennej udręki, z powodu której 3/4 ludzkości świąt nie lubi, ja, moja mama i moja siostra dzielimy się jadłospisem i każda z nas przygotowuje "coś". Mnie w tym sezonie przypadł w udziale kurczak nadziewany. A niech tam! W końcu lubię gotować :)

Zakupów z tym związanych jest mało, roboty jednak nieco więcej, bo luzowanie kurczaka (dla niewtajemniczonych: luzowanie polega na usunięciu z kurczaka kości ale tak, by nie uszkodzić za bardzo skóry zwierzątka) to czynność skomplikowana i jeśli nie jest powtarzana parę razy w roku ;) - przysparza trochę kłopotu i zabiera jeszcze więcej czasu...

                                                  

 
                                           

                            Powyżej "Luzowanie" ryby. Rybakowi zajęło mniej niż kilka chwil. Plaża Jericoacoara. Brazylia.




Doba ma 24h, a ja czasem upycham w nią kolanem, jakby była z gumy. Wyśrubowany plan dnia przy drobnym poślizgu lubi polecieć z hukiem na łeb. Też tak masz? Na pewno ;) Zatem zaplanowałam sobie, że wspomnianego kurczaka nabędę w piątek, w trakcie półgodzinnej przerwy w pracy. Hihi, znasz moje ulubione powiedzenie: "Nie rozśmieszaj Pana Boga swoimi planami"  ?  ;))) Jeden drobny poślizg, potem drugi i...z przerwy nici.

Na szczęście jedną z moich pacjentek była tego dnia moja siostra. Przyszła nieco wcześniej, więc poprosiłam ją, by wyskoczyła "na róg" i kupiła kurczaka. Po kwadransie była już z powrotem. Z kurczakiem! :)
- Wiesz - powiedziała - były też wyluzowane kurczaki. Ale nie wzięłam.
- Dlaczego??? - byłam zawiedziona, rozczarowana i zadziwiona, jak można było nie wykorzystać tak doskonałej okazji do zaoszczędzenia czasu!!!
- Bo przecież musisz się choć trochę napracować!

Manna z nieba nie spada. Nawet na Jeri.
Jericoacoara. Brazylia.

Kochana Siostrzyczka :)))) Skąd pomysł, że człowiek musi się uhaśtać, żeby miał zaliczone? :)))) Jeśli uproszczenie, pójście na skróty czy jakiekolwiek inne u ł a t w i e n i e    nie wpłynie finalnie na jakość, to czemu z tego nie skorzystać?? W końcu nie sztuka się narobić, sztuka mieć zrobione!
[Ta ostatnia mądrość należy do Siostry Mojej Przyjaciółki, a możesz o tym przeczytać a artykule poświęconym marketingowi w gabinecie stomatologicznym, autorstwa Kamili Wojtulewskiej, zamieszczonym w ubiegłym roku w majowym numerze Magazynu Stomatologicznego. Polecam!! ] :))

W Polsce żeby złapać świt trzeba latem wstać w środku nocy. Na Jericoacoara wystarczy o 6.00 rano.
Po co się męczyć, jeśli wystarczy zmienić szerokość geograficzną i można mieć dwa w jednym:
przespaną noc i złotą godzinę o ludzkiej porze?  ;))

***

Nie bez powodu opowiadam Ci tę historię. Chcę się bowiem podzielić moim Wielkopiątkowym "odkryciem"- ułatwieniem. Tak na prawdę żadna to nowość, ale nie raz już się przekonałam, że co dla jednych stare, dla innych stanowi objawienie absolutne. Takoż było i ze mną w Wielki Piątek ;)) Wprawdzie dzięki sprytowi Mojej Siostry wisiało nade mną luzowanie kurczaka ;)), ale znalazłam sposób na (a raczej bądźmy szczerzy: wreszcie wprowadziłam w życie ) opracowanie ściany dodziąsłowej ubytku za pomocą ultradźwięków.

Już kilka razy zwracałam Ci uwagę na to, jak ważne jest opracowanie ściany dodziąsłowej. I to zarówno przy zakładaniu wypełnienia jak i przy preparacji pod nakład czy endokoronę. Jednak nie czarujmy się: proste to nie jest. Widoczność marna, woda z końcówki, sąsiednie zęby - wszystko to raczej przeszkadza niż pomaga. Czasem trzeba się nieźle nagimnastykować, żeby nie uszkodzić sąsiedniego zęba. Tym razem okazało się, że nie mam dostatecznie długiego wiertła. Wszystkie dostępne były na tyle krótkie, że końcówka opierała się o sąsiednie zęby, uniemożliwiając opracowanie. Sięgnęłam zatem po walającą się od dawna po gabinecie i nigdy jak dotąd nie używaną końcówkę ultradźwiękową, do której można zamontować wiertło. I...taadaaaammmm!!!!! To jest to! Brak rotacji oraz bardzo delikatne zbieranie tkanki to jest to, o co w tym wszystkim chodzi!! Kurczak przestał być problemem, a świat znów był piękny!

W tej końcówce możesz zamontować dowolne wiertło. Pamiętaj, że delikatne usuwanie tkanek to zaleta tej metody

Preparacja wykonana za pomocą ultradźwięków. Jakie to było proste!

Przed...

...i po

Mam nadzieję, że to objawienie ułatwi Ci  pracę tak samo jak mnie :))

Dig Deeper

Nawet  gdy  Cię  spotka  szóstka  w  totolotka
Pamietaj nygusie masz być orłem a nie strusiem

                                                        Piotr BukartyK




Latem ubiegłego roku z mojej lodówki wyszła Chodakowska. Gdzie tam "wyszła"! Wyskoczyła! Wybiegła! Rzuciła się na mnie i skutecznie przegnała z kanapy. Nie, żebym się wcześniej nie ruszała. Ale tym razem ruch wpisałam na co dzień w swój kalendarz i pracowicie, każdego dnia, odrabiałam "brzuszki". Przed moim samotnym wyjazdem do Tajlandii pomyślałam sobie nawet, że może mi się przydać (tfu!, tfu! ;) umiejętność baaardzo szybkiego przemieszczania się na nogach, więc zwiększyłam ilość intensywnych treningów.

- Skip! - ordynowała z ekranu komputera Chodakowska
- O rzesz ty! - mruczałam pod nosem   l e d w o   dysząc a pot spływal mi po…wszystkim gorącą strugą. Ale karnie przebierałam nogami.
- Nic się samo nie wydarzy! - przekonywała Chodakowska.
- Wiem, do diabła! - kogo jak kogo, ale mnie o tym przekonywać nie trzeba.

Treningi stały się moją codziennością. Do tego stopnia, że przegrałałam płytę z ćwiczeniami do iPhona i wraz z fitnesowymi ciuchami zabrałam ze sobą do Tajlandii.

Zmierzch na Railay Beach, Krabi, Tailandia

Samotne wyjazdy mają tę ogromną zaletę, że robisz   w y ł ą c z n i e  to, na co sam masz ochotę. I nic więcej. Więc ćwiczyłam. Bo miałam ochotę. Moje przyjaciółki, które zostały w Polsce, a które dostawały ode mnie codziennie relację z moich wyczynów, stukały się w głowę:
- Chodakowska na wakacjach? Zwariowałaś? Mało ci endorfin?

Hehehe! No mało! ;)

Po Chodakowskiej nastała Jillian Michaels. A po niej….

Koleżanka pokazała mi INSANITY. Była w połowie programu. Obejrzałam jeden z treningów w internecie i….spociłam się od samego patrzenia. Zamknęłam komputer.

- Nie dam rady. To nie dla mnie - pomyślałam - To program dla jakichś marines!

Potem przez kilka dni oglądałam TO w internecie. Z  umięśnionym Shaunem T, autorem programu, ćwiczyły kruche blondynki i eteryczne brunetki i wcale nie wyglądały na marines.

- Dig deeper!! - motywował z ekranu Shaun T - You can do it!

- No dobra - pomyślałam. Wskoczyłam w fitnesowe ciuchy i odpaliłam pierwszy trening. Zrobiłam!! 

I robię dalej.  Jest ciężko. Nawet bardzo ciężko. Czasami muszę wstać o 5.30, żeby wcisnąć trening w napięty plan dnia. AIe robię ten program i zrobię go, choćbym pierwszy miesiąc miała powtarzać trzy razy! Trzeba wyznaczyć cel i … przechytrzyć własny mózg. Bo mózg jest sprytny. Natychmiast podsunie Ci przynajmniej 30 doskonałych powodów, dla których lepiej tego nie robić. Bo bez sensu. Szkoda czasu. Trzeba się wysilić... I spocić. I to się nie przekłada na nic. No na pewno nie na pieniądze. Może lepiej posiedzieć? Zostawić tak jak jest? Nie dotykać? (…)

Trzeba być sprytniejszym od własnej głowy.

***

Dziś chcę Ci pokazać takie INSANITY dotyczące przygotowania pola protetycznego do wycisku. Oczywiście z pewnością mógłbyś powiedzieć, że to bez sensu. Szkoda czasu. To się nie przekłada…Może lepiej posiedzieć? Mógłbyś, ale nie powiesz. Bo skoro tu zaglądasz to znaczy, że masz ambicje powyżej przeciętnej i wiesz, jak przechytrzyć swój własny, leniwy czasem mózg ;)


Do dzisiejszej zabawy potrzebne będzie powiększenie. Minimum lupy x 2,3. I kauter z cieniutką elektrodą.

Cieniutka elektroda. U mnie służy do tego celu igła Millera. Mogę ją dowolnie doginać, skracać, ostrzyć - co mi tylko przyjdzie do głowy ;)

A o czym to dzisiaj? Posłuchaj:

Zdarzało mi się wielokrotnie w przeszłości otrzymywać prace protetyczne, które nie pokrywały w całości stopnia. Taka korona, co to na stopniu jest "za wąska". Znasz to? Niby łatwe pole protetyczne. Niby regulaminowa retrakcja metodą podwójnej nitki. Zachowana suchość w trakcie pobierania wycisku. Wycisk bez pęcherzy czy zniekształceń. A korona nie obejmuje stopnia. Ja nie widzę błędu po swojej stronie. Zatem czyja to wina? No czyja??!!  Oczywiście, że technika! Kota z tymi technikami dostać można!

;)

Niniejszym chciałabym przeprosić tu i teraz wszystkich moich techników! Chłopaki i dziwczyny! Biję się w piersi! To nie była Wasza wina, tylko moja! Już wiem, na czym polegał błąd.


Po wprowadzaniu nitki retrakcyjnej do kieszonki dziąsłowej, powinna być ona widoczna na całym obwodzie.

Zdarzają się jednak sytuacje, że nie jest. Zwykle na skutek nieprawidłowego prowizorium, maleńkie fragmenty dziąsła nawisają ponad stopniem. Nitka retrakcyjna nie jest wtedy widoczna, bo zasłania ją tkanka miękka.

Nawisająca ponad dziąsłem tkanka miękka został zaznaczona kropkowaną, zieloną linią. 

Nawisający fragment dziąsła powoduje minimalne odkształcenie masy wyciskowej i tym samym przekazanie błędnej informacji do laboru. Nie widzisz tego w wycisku. Wycisk nie jest zniekształcony. Zniekształceniu uległ zasięg pola protetycznego. Stąd korona, którą dostajesz, nie pokrywa tego pola w całości.

Żeby uniknąć tego zniekształcenia trzeba, po wprowadzeniu nitki retrakcyjnej, usunąć wszystkie nawisające fragmeny dziąsła kauterem. Wspomniana wyżej cieniutka elektroda nadaje się do tego jak nic innego. Uwaga! Ostrożnie z tym zabiegiem od strony wargowej!! Niektórzy klinicyści w ogóle odradzają go w tym obszarze…

Widok po usunięciu nawisających fragmentów dziąsła nożem elektrycznym.

No i co? Trudne? Jedyna trudność tutaj to w ogóle UŚWIADOMIĆ SOBIE, gdzie może być problem. Cała reszta to pestka. You can do it! :)

Wszystko, co jest przed "ale", się nie liczy.

         Siedzę na szkoleniu z komunikacji. Po co dentyście komunikacja? Po to samo, po co potrzebuje jej menadżer, pani sklepowa i moja siostra. I Ty. Żeby się dogadać. Komunikacja jest ...bardzo (tu zwykle zamiast słowa "bardzo" używam słowa niecenzuralnego ;) trudną sztuką. Niby od lat szkolę się w tym zakresie, ale ciągle łapię się na tym, że nie ograniam.

Na ten kurs zaprosiła mnie przyjaciółka, która,  jeśli chodzi o komunikację, stanowi dla mnie od lat inspirację. Jej przemyślenia na ten temat możesz znaleźć tutaj:

http://www.dentalespresso.blogspot.com/2013/03/pojedynek-z-gigantem-czyli-o.html

Kurs prowadzi Shortek, coach i trener w tej dziedzinie.

- ...i wszystko, co jest przed "ale" się nie liczy - słyszę.
- ?? Nie rozumiem.
Skoro nie rozumiem to domagam się szczegółów. Zatem rozbieramy "ALE" na drobne fragmenty.

- Normalnie - odpowiada Shortek - "Ale" niweluje, jakby przekreśla WSZYSTKO, co stoi przed nim. Weźmy na przykład takie zdanie: "To będzie bardzo trudna i kosztowna procedura, ALE da fantastyczny efekt". W tym zdaniu "ALE" pomniejsza znaczenie faktu, że rozmawiamy o trudnościach i kosztach związanych z jakąś procedurą. Przekreśla je. Zapamiętujesz tylko ten fantastyczny efekt!!
A teraz odwróćmy kolejność w tym zdaniu:"Efekt będzie znakomity, ALE poprzedzajaca go procedura jest bardzo trudna i kosztowna".
Co słyszysz? Punkt ciężkości wypowiedzi przeniesiony został na trudy i koszty zabiegu. Może i efekt będzie znakomity..., jednakże prowdzi do niego jakaś koszmarnie cierniowa droga...Może lekarz chce przenieść na pacjenta nieco odpowiedzialności przy podejmowaniu decyzji?? Albo nie jest pewny swoich umiejętności i wysokością honorarium chce zniechęcić pacjenta? "ALE" działa tak, że to co jest przed nim się nie liczy.

Chciałyśmy zwiedzić Westminster Abbey, ale były takie hordy turystów, że poszłyśmy na lody.....

Ileż to razy słyszysz/mówisz "ALE"??!! I to w jakim zestawieniu!! "Bardzo Cię lubię, ALE nie pożyczę Ci kasy" albo "Lubiłbym podróżować, ALE nie mam na to pieniędzy" i moje ulubione "Chciałbym, ALE się boję".
Jeśli  z przytoczonymi przykładami zestawimy fakt, że wszystko, co jest przed ALE, się nie liczy to  okazuje się nagle, że cała nasza sympatia, pragnienia i chcenia, gdy następuje po nich "ale"...się nie liczą! Nie ma znaczenia, że chciałbyś! "ALE" wszystko przekreśla. A powiedz: "Boję się, ALE chcę". Te same wyrazy, ALE nie to samo :)

                                                                            ****


Do niedawna podstawowym kryterium przy leczeniu endodontycznym były potrzeby operatora. Dobry dostęp i dooooskonaaałaaa widoczność! Mniej myślało się o tym, jak długo ząb będzie funkcjonował po takim zabiegu.  Najważniejsze, żeby endo się udało. A co potem?? Potem choćby potop! Usuwaliśmy bardzo dużo twardych tkanek w imię lepszej widoczności i większej wygody. Efekt takiego działania można skwitować parafrazując starego suchara: zabieg się udał ALE....ząb...nie wytrzymał...

Teraz kryteria się zmieniają. Na pierwsze miejsce wysuwają się potrzeby zęba i potrzeby rekonstrukcji protetycznej. Zatem podejmując się leczenia kanałowego prowadzimy je tak, by nie usuwać twardych tkanek bardziej, niż jest to konieczne i by protetyk mógł później ten ząb odbudować - koroną lub endokoroną.

Żeby przeprowadzić leczenie zgodnie z obowiązującymi TERAZ zasadami, musisz perfekcynie opanować anatomię zębów. Nie bazuj na tym, czego nauczyłeś się w szkole. To niestety trochę za mało. Niezłym podręcznikiem dobrze traktującym ten temat jest Pathway Of The Pulp. Jeśli wolisz formę wykładu - śledź uważnie mój profil na FB. Od czasu do czasu mam wykład poświęcony anatomii :)


Naukę anatomii zacznij od tego, jak wygląda punkt trepanacyjny w każdej grupie zębów. Banał? Pozornie. Czym innym wiedzieć to mniej więcej, a czym innym wiedzieć dokładnie , a potem to zrobić. 

Dostęp w zębie trzonowym dolnym. Po stronie lewej poprowadzony zgodnie z przebiegiem zarysu punktu trepanacyjnego. Po prawej usunięto nadmierną ilośc twardych tkanek.

Pokaż mi swój dostęp, a powiem Ci, kim jesteś ;) Po tym jak wykonany jest punkt trepanacyjny można odróżnić starego wyjadacza od początkującego adepta sztuki endodontycznej. Nie daj się! Nie pozwól, by na tej podstawie oceniano Twoje umiejętności! Opanuj ten etap! Nie zawsze się uda, czasem utrudniona widoczność sprawi, że nie będzie to książkowa trepanacja, ale staraj się! Myśl za każdym razem, że to Twój ząb. 

Przy wykonywaniu zarysu i dostępu chodzi o to, by usuwać niezbędne minium. Im więcej tkanek zostawisz, tym większe szanse ma ząb.

Na etapie leczenia endodontycznego warto wiedzieć, co będzie potrzebne protetykowi (lub Tobie) na etapie odbudowy. Tym magicznym czymś jest obręcz. Obręcz (ang. ferrule) to fragment zdrowej tkanki zęba wystającej ponad linię dziąsła. Najchętniej na całym obwodzie zęba. W dodatku obręcz powinna mieć wysokość, najlepiej 1.5 - 2mm i grubość, przynajmniej 1mm.

Po co Ci obręcz? Zapewnia ona retencję koronie, po prostu. Jej całkowity brak uważa się w tej chwili za wskazanie do ekstrakcji.
Co robi niefrasobliwy endodonta w trakcie leczenia kanałowego? Robiąc sobie osławiony dostęp i uświęcającą wszelkie środki widoczność - niszczy obręcz. Spójrz chociażby na przykład poniżej.

Na lewym zdjęciu na zielono zaznaczyłam prawidłowy zakres trepanacji. Po prawej stronie na czerwono zaznaczyłam zakres trepanacji wykonany przez lekarza prowadzącego podczas powtórnego leczenia kanałowego.

Co, jeśli chciałbyś zaplanować koronę protetyczną na taki ząb?

Jak widać, gdyby zarys wykonany był prawidłowo, mamy duże szanse na zachowanie obręczy a tym samym długotrwałe funkcjonowanie zęba pod koroną. Niestety, w tym wypadku, po oszlifowaniu pod koronę, z obręczy nie będzie już śladu:

Brak obręczy dramatycznie słaba retencja przyszłej korony, a tym samym wzrasta ryzyko utraty zęba w ogóle.

Dziś trafiła do mnie pacjentka z prośbą od lekarza prowadzącego o dokończenie leczenia kanałowego. Wstępne zdjęcie rvg przedstawiało taki oto obrazek:

Dolna prawa dwójka.

Łatwizna - pomyślałam w pierwszym odruchu. Szeeeeeroki kanał, ja autostrada - nie może być prościej! Jednak było bardzo trudno. Mój poprzednik szukał długo. W dnie komory było kilka potencjalnych miejsc, w których mogłam spodziewać się wejścia do kanału/łów. Wreszcie się udało. Po 45 minutach poszukiwań znalazłam kanał.

I nawet przyzwoicie wypełniłam ;) Zatem leczenie kanałowe się powiodło ALE duże zniszczenie części koronowej nie pozwala na postawienie super optymistycznej diagnozy...Wszystko, co jest przed "ALE" po prostu się nie liczy.

Przeklęta niech będzie marchewka

              Ja i moi najbliżsi przyjaciele mamy korbę. Na punkcie jedzenia. Szczęśliwie dopadło prawie wszystkich i niemal w tym samym czasie. Noooo, prawie w tym samym.

      Lubimy dobrą kuchnię, lubimy gotować i lubimy jeść. O dobrym jedzeniu możemy gadać godzinami. Po dobre jedzenie możemy pojechać na drugi koniec miasta (lub świata) albo odstać w kolejce. Wiadomo, że u przyjaciela nie dostaniesz sałatki z glutaminianem sodu albo pirosiarczynem disodowym. Najbliższego kumpla nie dziwi, że unikasz glutenu i z pewnością wyszpera w szafce coś, co go nie posiada, by zaspokoić Twój głód. Kumpel wie, jakim świństwem jest syrop glukozowo-fruktozowy i jaka jest przewaga mleka mikrofiltrowanego nad zwykłym UHaTym. Oczywiście są wśród nas i tacy, którzy krowy w płynie w ogóle nie jedzą, ale wszyscy o tym wiemy i nikt ich do tego nie zmusza słowami: "Pij mleko! Będziesz wielki!".

Część z nas poszła aż tak daleko, że nie je niczego, co miało kiedyś oczy...


Siedzimy przy stole w restauracji. Za nami ciężki dzień kajakowo-rowerowy. Wszyscy zmęczeni...Pani kelnerka roznosi barszczyk. Barszczyk jest czerwony.
Agatka, która nie jada mięsa, mimo zmęczenia jest bardzo czujna. Pyta zaniepokojona:
- Proszę pani, czy ten barszczyk jest na zwierzątku??
- Taaak - odpowiada niepewnym głosem kelnerka - Ale ono już nie żyje!

Zwięrzątkowe wnętrzności nadziewane na szaszłyk...wersja light (serca)

Pani była zadziwiona, że jadłam je, bez mrugnięcia okiem ;)

Świadomość "pokarmowa" jest jednak w naszym społeczeństwie znikoma. Włos mi się jeży na głowie, kiedy zbieram wywiad od rodziców, poszukując przyczyny próchnicy u ich pociech.
- Co pije Antoś, jak chce mu się pić? - pytam.
- Soki, herbatkę - odpowiada zwykle rodzic.
- A wodę?
- A wodę też! Bardzo lubi truskawkową!
- Ale ja mam na myśli zwykłą wodę, na przykład przegotowaną?
- A nie!! Zwykłej wody to Antoś nie lubi.


Wcale nie lepiej wygląda wywiad przeprowadzany u dorosłych, u których stwierdzam ogromne erozje. Wiadomo, co za tym idzie - ubytek szkliwa, nadwrażliwość zębów, zaburzenie wysokości zwarcia. Nie przystępuję do rehabilitacji, póki nie znajdę przyczyny.
- Ile razy dziennie pan je? - pytam.
- Rano wypijam szybką kawę. Potem jem dopiero kolację po powrocie do domu
- A co pan pije w ciągu dnia?
- Colę.
- Dużo?
- Nie. Najwyżej butelkę dziennie.
Rany! Tyle to ja nie wypijam w ciągu roku!!

Jednakże zdrowe jedzenie może być czasem niezdrowe. Przekonała się o tym moja pacjentka wsuwając "pozornie" zdrową marchewkę ;) Podczas odgryzania odłamał się fragment kompozytowej odbudowy.



Licówki wykonano poza moim gabinetem nie tak całkiem dawno (1,5 - 2 lata temu?) i pacjentka jest z nich bardzo zadowolona.

 Wyznając od lat zasadę, że lepsze jest wrogiem dobrego, nawet nie próbowałam proponować pacjentce ich wymiany, a jedynie zasugerowałam naprawę.

W takich sytuacjach mamy dwa problemy: adhezja nowego kompozytu do starego kompozytu i ukrycie granicy pomiędzy odbudową a nowym fragmentem.

1. Najpierw wykonuję miejsce na nowy materiał. Wiertłem diamentowym w kształcie walca z zaokrąglonym czubkiem wygładzam uszkodzony fragment odbudowy, a na jej krawędziach wykonuję stopień typu chamfer

2. Bardzo dobre efekty, jeśli chodzi o ukrywanie granicy pomiędzy starym a nowym materiałem, uzyskuje się piaskując powierzchnię przed bondingiem. Odkryła to moja przyjaciółka Dagmara. Sen z powiek spędzały nam pęcherzyki pojawiające się na powierzchni materiału, a uwidaczniające się dopiero podczas polerowania. To duży kłopot, zwłaszcza na powierzchni wargowej, bo jest to miejsce magazynowania się pigmentu. Próbowałyśmy różnych sposobów na zamknięcie takiego pęcherzyka w sposób NAPRAWDĘ niewidoczny (nawet na dużym zdjęciu pokazywanym podczas wykładów ;o) i okazuje się, że piaskowanie jest najlepszym (jak dotąd ) sposobem. Piaskowanie pozwala także na rozwinięcie powierzchni adhezyjnej: duża ilość mikrozagłębień powiększa siłę łączenia.

Jednakże nie używaj do tego celu piaskarki profilaktycznej. To musi być piaskarka abrazyjna. Na tlenek glinu 50 mikronów. Piaskujemy przez 5-10 sekund z odległości 5mm.

Taka piaskarka nie jest droga. Wrzuć w google "microetcher" a wyskoczy Ci parę firm sprzedających ją. Zwróci się po drugim zacementowanym nakładzie ;)

3. Niektóre badania pokazują, że połączenie pomiędzy starym a nowym materiałem kompozytowym może być nawet o 40% słabsze, niż siła wiązania pomiędzy warstwami świeżo aplikowanego materiału. Stosuje się różne sposoby zwiększania siły tego połączenia http://journals.tums.ac.ir/upload_files/pdf/914.pdf, a najprostszym i najtańszym wydaje się zastosowanie silanu na wypiaskowaną powierzchnię kompozytu.

Co takiego mądrego robi silan? Najprościej i dla klinicysty: Silan ma dwie różne grupy funkcyjne, które reagują z elementami nieorganicznymi, jak na przykład ceramika i organicznymi, jak na przykład żywica. Zatem pomaga w łączeniu materiałów zupełnie do siebie nie podobnych. Dlatego silan stosujemy przy osadzaniu (na cement kompozytowy)  ceramicznych nakładów czy licówek. A jaką rolę pełni on przy naprawie kompozytu? A łączy się z  wypełniaczem znajdującym się w starym kompozycie, który jest przecież szkłem!

Silan zostawiamy na minutę. A potem delikatnym strumieniem osuszamy powierzchnię.

3. Żeby kompozyt przykleił się do kompozytu, konieczne jest odtworzenie warstwy inhibicji tlenowej.

Co to takiego ta warstwa inhibicji tlenowej? Każdy materiał kompozytowy, każda żywica (np. bond) polimeryzuje z wytworzeniem zewnętrznej, nie w pełni spolimeryzowanej warstwy. To tlen, obecny w powietrzu, hamuje proces wiązania. Warstwa inhibicji jest lepka i mazista, jej grubość zależna jest od kompozycji żywic w danym materiale. Jej obecność gwarantuje połączenie pod względem chemicznym z następną warstwą kompozytu. A gdy jej nie ma, np. na wypiaskowanej powierzchni uszkodzonego kompozytu, należy ją odtworzyć. Najlepiej do tego nadają się czyste żywice, nie zawierające rozpuszczalnika. Nazwy handlowe? Hmmmm...Micerium ma Enaseal. Ja używam Heliobondu. W zębach bocznych adhesivu z systemu OptiBond FL. Z całą pewnością nie może to być bond V-tej generacji (tzw. jednobuteleczkowy), którym niestety pracuje większość z nas. Ma on w sobie rozpuszczalnik, którego nie odparujesz z powierzchni. Przez to na granicy stary kompozyt-nowy kompozyt powstanie półprzepuszczalna błona, która będzie chłonąć wilgoć.

Żywicę delikatnie rozprowadzam strumieniem dmuchawki wodno-powietrznej i utwardzam.

4. Kompozyt. Najlepszy byłby ten sam, którym robiono odbudowy. W badaniach siła połączenia przy takiej kombinacji wypada najlepiej. Niestety nie mam pojęcia, czym robiono te rekonstrukcje,. A nawet gdybym miała, to czy kupiłabym ten materiał dla tej jednej naprawy? Raczej nie...:)
Wybieram masę zębinową i szkliwną z mojej szufladki.

Zębinowa musi być położona tak, by na szkliwo pozostało jedynie 0.5 - 0.7mm. Najlepiej kontrolować to od strony brzegu siecznego

To dość trudny moment, wymaga dużo treningu i wyobraźni :) W małych odbudowach ma to małe znaczenie ale w dużych...To jak z psem: mały pies, mała kupa, duży pies....ech! Zbyt gruba warstwa masy szkliwnej daje nieładne, szare efekty. Cała praca od początku...

Po położeniu masy szkliwnej opracowanie i polerowanie. Odsyłam Cie do odcinka mojego bloga, gdzie szczegółowo, krok po kroku opisuję tę procedurę  http://stomatologiczny.blogspot.com/2013/07/rozowe-pudeko.html


Tutaj przypominam Ci tylko o tym, że narysowanie ołówkiem na powierzchni zęba przynajmniej anatomii pierwotnej znacznie ułatwia sprawę i oszczędza rozczarowań ;)

Po ostatecznym wypolerowaniu pacjentka zeszła z fotela z takim efektem końcowym

Zęby własne uległy wprawdzie odwodnieniu, ale po kilku godzinach wrócą do swojego własnego koloru. Jestem przekonana, że będzie dobrze. Pacjentka była przeszczęśliwa, że naprawa była możliwa. Wszystko, razem z wykonaniem zdjęć, trwało 35 minut.

Przychodzi kumpel...do lekarza

         Piszę kolejnego posta i idzie mi niemiłosiernie wolno. Post rozrasta się, pączkuje, dochodzą nowe wątki. Będzie miał rozmiar małej encyklopedii ;). Ale mała encyklopedia ma swoje wymagania. Okres ciąży jest długi i zanim dziecko/encyklopedia ujrzy światło dzienne, trochę czasu upłynie. Dlatego w oczekiwaniu na ten wielki dzień - mały trik, który zastosowałam wczoraj i którym chętnie się z Tobą podzielę.

Przyszedł do mnie mój kumpel. Taki, co to się go zna od 25 lat (sic!), przeżyło wspólnie niejeden wyjazd na Mazury, przegadało niejeden wieczór i wypiło morze kawy.

Kumpel przyszedł do gabinetu. Ponad 11 lat temu popełniłam u niego kompozytowy most adhezyjny, uzupełniający brak zęba 14. Implanty u nas jeszcze wtedy raczkowały, a szlifowanie zdrowego zęba od dawna wydawało mi się zbrodnią. Nie miałam pojęcia, ile taki most przetrwa. Konstrukcja karkołomna: przęsło oparte z jednej strony na "łapie", a z drugiej na pełnej koronie. Karkołomność polegała na trudności izolacji podczas adhezyjnego zementowania. Bo jak założyć koferdam do adhezyjnego cementowania korony?

Po 11 latach most uległ uszkodzeniu. 11 lat to niezły wynik jak na tego typu pracę. Nawet Dreamliner nie latał tyle, a też jest z kompozytu...;)

Adhezyjny most kompozytowy uzupełniający brak zęba 14,
oparty na łapie od strony językowej zęba 13 i pełnej koronie na 15

Zasugerowałam implant w pozycji 14 i koronę na 15. Ale....no cóż. Ekonomia jest nieubłagana... i pacjent poprosił o powtórkę rozwiązania sprzed 11 lat.

Praca przyjechała z laboru. Na pierwszy rzut oka na modelu nie prezentowała się najlepiej.

Widok od strony policzkowej: strzałki pokazują niedokładne przyleganie mostu. Technik czerwonym ołówkiem zaznacza granice preparacji

Zielona strzałka pokazuje nieszczelność w obrębie "łapy"

Czyżby moje ulubione laboratorium oddało mi złą pracę? Są bardzo dokładni, niemożliwe, że nie zauważyli TAK DUŻEJ nieszczelności.

Wyjęłam "środkowy" słupek ....i praca na modelu wygląda idealnie.

Dodaj napis

Zatem podejrzewam, że praca może w ustach przylegać niedokładnie z powodu przęsła. Delikatna kompresja błony śluzowej powinna pomóc. Niestety nie pomogła. Przy delikatnym ucisku (nie może być zbyt duży, żeby nie złamać cienkiego elementu, jakim jest "łapa") czułam wyraźny twardy opór jakiegoś fragmentu mostu.




Co robić, gdy praca nie "siedzi na stopniu"? Najpierw sprawdź punkty styczne. Wprowadź między pracę protetyczną (koronę/most) a ząb pacjenta pasek celuloidowy. Jeśli nie przechodzi przez ten punkt, zatrzymuje się na nim, to znaczy, że to punkt styczny jest przyczyną tego, że praca "nie siada" na stopniu. Trzeba go wtedy skorygować.

A co, jeśli punkt jest OK, a praca nadal nie wchodzi na miejsce? To oaznacza, że przeszkadza jakiś wewnętrzny jej element . Jak go znaleźć? Moim zdaniem mikrowycisk jest najlepszym pomysłem. Robię go najtańszą rzadką masą wyciskową.

Całą sztuczka polega na tym, że przed usunięciem masy wyciskowej całą jej powierzchnię "rysuję" bardzo delikatnie ostro zakończonym, miękkim ołówkiem. Nie zapominam o pobrzeżach, bo jeśli coś "podpiera" - to właśnie one.

Po usunięciu masy widzę dokładnie punkty, które "podnoszą":

Strzałki pokazują zaznaczone ołówkiem punkty, które "podpierają".

Delikatnie koryguję je wiertłem z drobnym nasypem diamentowym. Powtarzam mikrowycisk i korektę 3 - 4 razy. Wolę robić to wolniej, niż zrobić to zbyt szybko i mieć nieszczelność na krawędzi pracy.


Udało się! Praca idealnie pasowała po kilkukrotnej korekcie. Ale brakło mi czasu na jej osadzenie. Umówiłam kumpla na inny termin. Zatem o tym, jak założyłam koferdam i jaki był efekt ostateczny moich zmagań, przeczytasz w którymś z następnych postów :o))

Dolce far niente

        

        Gdyby ludzie kochali pracę, ciągle jeszcze oraliby ziemię zakrzywionym kijem i nosili ciężary na plecach.

                                                                                                                                Elihan Feather

           Siedzę sobie w hamaku i delektuję się ostatnimi prawdopodobnie tego lata promieniami słońca.  Niedzielne popołudnie. Nikt ode mnie niczego nie chce. Ani ja od nikogo. Dopięte wszystkie tematy. Zamknięte ponapoczynane wcześniej projekty. Nic nie muszę. Nic mnie nie goni. Wolny umysł niespiesznie przechodzi z ważnego tematu na inny bardzo ważny temat: ...ptak....mucha łazi mi po nodze....wiatr porusza liśćmi...chmura...;o)

           Hamak utwierdza mnie w przekonaniu, że bujanie w obłokach jest  stanem ze wszech miar naturalnym. I pożądanym. Dolce far niente. Cudowny stan. Mój ulubiony. Rzadki. Chwilo trwaj!

Dolce far niente

          Lenistwo jest wpisane w naturę człowieka. I - paradoksalnie -jest motorem wielu jego działań, aktów twórczych, inwencji. Taki na przykład pilot do telewizora! Toż to w najczystszej postaci twórczość jakiegoś leniucha, który, spoczywając na kanapie, szukał sposobu na zmianę kanałów bez zbytniego nakładu  energii. Albo zmywarka! Czy mój ulubiony wynalazek: PRALKA! Gdyby w 1851 roku nie wymyślił jej James King - ja zrobiłabym to teraz. Nienawidzę prania ręcznego nienawiścią czystą! ;o)



W naszej robocie też jest kilka wynalazków, które uwielbiam i które z pewnością wymyślił jakiś Fantastyczny Leń. I chwała mu za to, bo spada nam z głowy część roboty albo część...myślenia. Taki choćby endometr. Albo koferdam (tak, tak, po latach stosowania koferdamu uważam, że to genialne dzieło Lenia, któremu nie chciało się zmieniać wałków  ;o). Albo wskaźnik próchnicy. To jest dopiero patent! Smarujesz wnętrze ubytku i już bez kombinacji i MYŚLENIA widzisz, gdzie jest próchnica. No dobrze, ale możesz powiedzieć, że zębina próchnicowa nie jest aż tak trudna do identyfikacji, by wydawać kilkanaście złotych na ten wynalazek. Zgodzę się z Tobą. I nie zgodzę.

Jak działa wskaźnik próchnicy? Niespecyficznie. Łączy się ze zdenaturowanym kolagenem. Próchnica umiejscawia się w dziwacznych miejscach. Dość trudna do wykrycia bywa na granicy szkliwno-zębinowej. Często jej zasięg nie jest na tyle rozległy, by możliwe było wygodne i pewne badanie zgłębnikiem.

Ubytek próchnicowy po usunięciu poprzedniego wypełnienia.

Próchnica w dnie ubytku jest łatwa do lokalizacji.
Na granicy szkliwno-zębinowej łatwo ją przeoczyć.

Pozostawienie próchnicy w tym miejscu skutkuje dalszym jej rozwojem. Potem tłumaczysz pacjentowi, że na skutek złej higieny doszło do rozwoju próchnicy wtórnej. A to nie jest próchnica wtórna, tylko zalegająca. Niby mała różnica, ale świadczy o Twojej, a nie pacjenta, niedoskonałości.

Ubytek wydawał się opracowany. Jednak kontrola za pomocą wskaźnika próchnicy ujawniła  zmienioną tkankę na
granicy szkliwno-zębinowej.

Wskaźnik próchnicy nie jest substancją wykrywającą bakterie. Reaguje ze zdenaturowaną tkanką. Dlatego może Ci też posłużyć do wykrycia nieszczelnych wypełnień, jak w przypadku poniżej. Pacjentka zgłosiła się do mnie celem ponownego leczenia kanałowego. Leczenie pierwotne, wraz z wypełnieniem, zostało przeprowadzone zaledwie dwa miesiące wcześniej. Dlatego uśpiło to moją czujność i przed rozpoczęciem leczenia kanałowego nie usunęłam w całości starego wypełnienia. Jednak przed założeniem nowego - sprawdziłam ubytek za pomocą wskaźnika próchnicy. I co znalazłam?

Wskaźnik pokazuje nieszczelność pomiędzy wypełnieniem a tkankami zęba. Zauważ, że górne partie wypełnienia mają idealną szczelność, dlatego też wskaźnik nie zabarwił tam tkanki.

Możesz też posłużyć się wskaźnikiem próchnicy w zębach martwych. Gdy ząb jest przebarwiony, a próchnica zajęła dno komory, czasem to jedyny sposób by sprawdzić, czy nie ma jej w ujściach kanałów.

Próchnica w dnie komory i w ujściach kanałów.

Żeby nie było zbyt kolorowo, nie wszyscy są entuzjastami wskaźnika próchnicy. Nie można go stosować bezkrytycznie, ponieważ jest nie specyficzny i daje wyniki fałszywie dodatnie. 

Innymi słowy: tkanka nie jest zainfekowana, a jedynie ma mniejszą mineralizację i już może być zabarwiona wskaźnikiem próchnicy. To dlatego wybarwienie granicy szkliwno-zębinowej nie zawsze będzie oznaczało próchnicę. To dlatego, jeśli opracowujesz ubytek kierując się wyłącznie tym, co pokazuje wskaźnik, usuniesz więcej tkanek, niż jest to konieczne. Zatem stosuj go jako element dodatkowy w wykrywaniu próchnicy, a nie jako jedyny. Podstawą niech będzie badanie wzrokiem i zgłębnikowanie dna ubytku. Mózgiem jesteś Ty. Wszystko inne to tylko narzędzia. Bardzo pomocne, ale tylko narzędzia. Więcej na temat usuwania tkanek zmienionych próchnicowo znajdziesz w artykule:

http://www.fo.usp.br/wp-content/uploads/Revisão-Cárie-2012.pdf

Powodzenia!