Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. II

Z pierwszej części tego odcinka wiesz już, że możesz albo wygrać, albo... się czegoś nauczyć :o)

Zobacz, czego ja się nauczyłam z tego przypadku.

Pacjent zgłosił się do mnie z prośbą o dokończenie leczenia kanałowego ....zgadnij którego zęba? ;o) Taaaaak, dolnego trzonowca!  Lekarz prowadzący miał kłopot z opracowaniem  i wypełnieniem kanałów, co widać na zdjęciu poniżej:

Zdjęcie obrazujące stan po wypełnieniu kanałów

Lekarzowi prowadzącemu nie spodobał się ten obrazek i słusznie, więc postanowił dokonać rewizji swojego leczenia. Nadaremnie. Pacjent trafił do mnie w takim stanie: 

Sytuacja, od której ja zaczynam powtórne leczenie endodontyczne.

...i  przekazał mi ustnie informację, że w kanale jest złamane narzędzie.

Czego dowiaduję się z powyższych zdjęć? Kanały na pierwszy rzut oka niezbyt trudne. Światła kanałów są szerokie i drożne do samego wierzchołka. Coś jednak uniemożliwiło opracowanie kanałów na długość roboczą. Złamane narzędzie? W obu kanałach na tej samej długości tak samo maleńki fragment narzędzia zablokował dostęp do wierzchołka??  To musiałby być prawdziwie pechowy zbieg okoliczności. Zatem: co oprócz złamanego narzędzia mogło stanąć na drodze do całkowitego opracowania kanałów? Zapewne już wiesz: nie widoczna na rtg krzywizna, biegnąca w kanale policzkowym dojęzykowo, a w językowym dopoliczkowo. W miejscu tej krzywizny często robimy stopień. Taki stopień (a właściwie dwa w obu kanałach)  mógł  tutaj przyczynić się do niepowodzenia.

Negocjację kanałów rozpoczynam zawsze C-pilotem w rozmiarze #10.

Rozmiar #08 jest niezły, ale zbyt delikatny, łatwo się odkształca i niszczy, więc często ląduje w koszu. Dlatego, jeśli nie jestem pewna, że jest mi ewidentnie potrzebny, to wybieram #10. Jest sztywniejszy, dłużej można nim pracować. Takie stomatologiczne skąpstwo ;o)

Zawsze zakrzywiam instrument. Wstępnie na kształt litery "J". Dzień, w którym się o tym dowiedziałam, był przełomowy w mojej endodontycznej praktyce. Nigdzie o tym nie mówią. Nie usłyszysz o tym na żadnym endodontycznym wykładzie. Wymyślne lub zabójczo proste techniki opracowania, mikrochirurgia, biofilm - to są nośne, kongresowe hasła. Ale żeby zakrzywiać głupi pilnik w trakcie negocjacji??  - tego nie usłyszałam nigdzie. Jeśli należysz do 99% lekarzy, którzy do tej pory tego nie robili - zmień to natychmiast. Zakrzywione narzędzie pracujące pasywnie to podstawa prawidłowej negocjacji. 
Do zakrzywiania instrumentów wrócę jeszcze kiedyś, bo jest to ważne zagadnienie.

Narzędzie C-pilot zakrzywione na kształt litery "J"

Instrument wprowadzam do kanału językowego

(Zawsze zaczynam opracowanie kanałów bliższych w dolnym trzonowcu od kanału językowego. Dlaczego? Opiszę Ci kiedyś moją strategię. Na razie przyjmij po prostu, że zawsze tak robię  :o)

 Na wysokości, do której doszedł poprzedni operator napotykam na twardy opór. To oznacza, że mam do czynienie ze złamanym narzędziem albo....ze stopniem. Bez względu na przyczynę - chcę ją ominąć. Zakrzywionym czubkiem narzędzia #10 kieruję się w stronę policzkową. Po bardzo krótkiej (8-10 minut) próbie penetracji udaje mi się odnaleźć prawidłowe światło kanału. Nie znieczulony wcześniej pacjent podskakuje, gdyż w tej części kanału znajduje się żywa jeszcze miazga. Rejestruję długość roboczą za pomocą endometru.

Wykonuję drogę prowadzenia do rozmiaru #15. Do tego celu używam w tym przypadku ręcznego stalowego pilnika Flex-O-File. Narzędzia fleksyjne lepiej dopasowują się do światła kanału i dzięki temu działa na nie mniejsze tarcie. Dlatego, choć C-pilot #10 jest doskonały do negocjacji (cienki i dość sztywny), to już C-pilot #15 jest dla mnie najczęściej zbyt sztywnym narzędziem, dającym duże opory. Znacznie łatwiej osiągnąć długość roboczą narzędziem bardziej fleksyjnym.

Zastanawiasz się może czemu, skoro potrzebuję narzędzia elastycznego, nie zastosowałam narzędzia NiTi? Pamiętaj, że wykonuję drogę prowadzenia w kanale, w którym jest stopień. Żeby go ominąć, muszę dogiąć instrument. Wolę doginać stalową fleksyjną #15 niż narzędzie NiTi typu Pathfile lub GFile. Ponadto narzędziem stalowym mogę pracować ekscentrycznie i spróbować wyeliminować stopień, czego pracując rotacyjnym cienkim NiTi po prostu nie zrobię.


Narzędzie ręczne jest dla endodonty bardzo ważnym źródłem informacji. Dlatego często podczas negocjacji i wykonywania drogi prowadzenia zamykam oczy, żeby skupić się tylko na wrażeniach dotykowych płynących z instrumentu. Podczas opracowywania drogi prowadzenia czułam, że narzędzie na swej drodze napotyka na jakąś przeszkodę. Odbierałam ją dotykiem mniej więcej w przywierzchołkowej części kanału z bocznej części narzędzia. To mogło potwierdzać wstępną informację przekazaną przez pacjenta, że w kanale jest złamane narzędzie.

Jednak zgubiła mnie rutyna. Po wykonaniu drogi prowadzenia i wyeliminowaniu małego na szczęście stopnia, chwyciłam za narzędzia rotacyjne NiTi. System, którym ostatnio pracuję ma w sekwencji trzy instrumenty. Pierwsze dwa nie stworzyły mi problemów... Jednak trzeciego instrumentu nie wyjęłam w całości. Wrrrrr!!

Tu następuje sekwencja myśli o sprzedaży gabinetu i zajęciu się handlem pietruszką. Albo serami.

Sprzedawca serów. Sardynia. Olbia.

Na następnej wizycie analizuję sytuację. Narzędzie złamałam w kanale opracowanym wcześniej na długość roboczą. Zatem za narzędziem mam kanał opracowany dość szeroko (rozmiar tego opracowania to 25/06). Narzędzie, które się złamało, ma asymetryczny przekrój. Alleluja!! Projektant narzędzia opracował je w ten sposób by było miejsce na wiórki zębinowe i by zwiększyć dynamikę pracy instrumentu. Ale jest to także zaleta, gdy trzeba ominąć narzędzie. Bo mam miejsce na narzędzie stalowe!! Zobacz sam:

Asymetryczne narzędzie dotyka do ściany kanału tylko jedną krawędzią tnącą. Pozostałe "wiszą" wolno, nie dotykając do ścian. Jeśli zatem uda mi się trafić pilnikem ręcznym w wolną przestrzeń pomiędzy narzędziem a ścianą - mam szansę na ominięcie złamanego instrumentu.

Zakrzywiam C-pilota  #10 na kształt małego "J" i rozpoczynam poszukiwania. Obracam narzędzie w kanale. Wyobraź sobie tarczę zegara. Każda cyfra to miejsce, które musisz sprawdzić czubkiem zakrzywionego instrumentu. Bo może to właśnie tam jest wolna przestrzeń, do której uda Ci się ten instrument delikatnie wprowadzić. Twardy opór to powierzchnia złamanego narzędzia. Gąbczasty opór - to przestrzeń pomiędzy nim a ścianą kanału. Nie używaj siły. Bądź tak delikatny jak to tylko możliwe. Jedyna Twoja szansa to znalezienie drogi obok i wzdłuż narzędzia. Ćwiczenia siłowe doprowadzają najczęściej do wytworzenia via falsa. 

Często płucz. Najlepiej podgrzanym podchlorynem. Najgorsza do wypłukania będzie ta mała przestrzeń ZA narzędziem. Przepchnięte w nią wiórki zębinowe z wyższych partii kanału mogą zablokować wierzchołek. Dlatego nie spiesz się.  Daj czas podchlorynowi na rozpuszczenie resztek organicznych. Nigdy nie wkładaj do kanału większego narzędzia, dopóki narzędzie mniejsze nie pracuje luźno. 
Mnie ta procedura (wykonanie drogi prowadzenia do rozmiaru 15/.02 zajęła w tym przypadku około 45minut!!)

RVG z narzędziem w kanale po wykonaniu by-passu

Dalej już nie ryzykowałam opracowania kanału narzędziami rotacyjnymi. Użyłam ręcznych narzędzi NiTi. Uznałam, że trzy grzybki w barszcz to zdecydowanie więcej, niż mogłabym chcieć.

Kanały po wypełnieniu

Co, jeśli pracujesz innymi narzędziami niż ja? Warto znać ich przekrój. Wtedy od razu możesz ocenić swoje szanse na prawidłowe wykonanie by-passu. System taki jak mój znacznie te szanse zwiększa. Ale są narzędzia, których masywny przekrój będzie tę procedurę utrudniał:

Ominięcie narzędzia o takim przekroju nie jest proste. Duża masa utrudnia znalezienie  pustej przestrzeni pomiędzy metalem a ścianą kanału.

                                               




Jeśli tak - kieruj się od razu w stronę przewężenia. Z anatomii zębów i ich kanałów powinieneś wiedzieć, które kanały są okrągłe, które owalne a które mają kształt biszkopta. W przypadku dolnego trzonowca i korzenia bliższego trudno mówić o okrągłym kształcie. I całe szczęście. Dzięki temu zawsze możesz liczyć na przewężenie. w które możesz próbować wprowadzać instrument przy wykonywaniu by-passu. Szukaj go policzkowo w stosunku do kanału językowego i językowo w stosunku do kanału policzkowego.

Narzędzie złamane w jednym z kanałów w korzeniu bliższym dolnego trzonowca.

Jeśli przekrój narzędzia nie pozostawia zbyt dużo miejsca na wykonanie by-passu (strzałka niebieska) - próbuj ominąć narzędzie szukając miejsca w  przewężeniu (strzałka czarna).

Życzę powodzenia! :o))

Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. I

Porażki i upadki zdarzają się wszystkim. No... może nie wszystkim. Znam dwóch gości, którym się nie zdarzają. W każdym razie oni tak twierdzą. Niestety udało mi się przyłapać ich parę razy na delikatnym rozmijaniu się z prawdą (znasz to uczucie: co innego widać, a co innego słychać? brrrrr!!) , dlatego ich wersję o braku porażek od tamtej pory uważam za nieaktualną. Na mój prywatny użytek, oczywiście.

Jaka jest moja filozofia niepowodzenia? Ono nigdy nie może pójść na marne.  Podnosząc się z upadku trzeba zawsze jak najwięcej się z niego nauczyć tak, by nie wstawać z pustymi rękami. Nigdy nie wstawaj z pustymi rękami. Trzeba odrobić lekcje do ostatniej linijki. Choćby lekcja była bolesna. Wstydliwa. Przykra. Kosztowna. Warto przyjrzeć się czynnikom zewnętrznym, ale, i to chyba najtrudniejsze, poskrobać się w głowę i uderzyć w pierś. Bo raczej rzadko się zdarza, że leżymy na deskach tylko z czyjegoś powodu. Prawie każda przykra sytuacja jest wypadkową dwóch czynników: ten drugi i ....ja...:o)  Uczciwa analiza obu elementów jest dopiero prawdziwą nauką. Do tego jeszcze przydaje się nieco optymizmu i dystansu. OK, popełniłam błąd. Ale rozpamiętywanie tego w nieskończoność prowadzi donikąd. Trzeba się wreszcie otrzepać i patrzeć w przyszłość. Przeszłość nie istnieje.

Kilka tygodni temu natknęłam się w necie na faceta, który na temat podnoszenia się z upadku wie chyba wszystko. Od czasu do czasu oglądam go sobie. To mi daje prawdziwego kopa. Pomaga nabrać dystansu. Ja mam problemy?? Jakie problemy??!! Czegoś nie mogę? A czemu niby? Myślisz czasem, że Twoje kłopoty i Twoje porażki są tak przytłaczające, że żyć  Ci się nie chce? Wierzę Ci. Każdy czasem myśli, że cały Wszechświat sprzysiągł się przeciwko niemu....

Żeby złapać inny punkt odniesienia zajrzyj tutaj. Nick Vujicic. Mistrz Od Podnoszenia Się z Padłych:







Nie wiem, kiedy Tobie się odechciewa. Mnie się odechciewa wszystkiego, gdy złamię narzędzie w kanale. Złamanie narzędzia w sposób natychmiastowy przemienia prosty i miły przypadek w przypadek ciężki i stresujący. Wtedy myślę o sprzedaniu gabinetu i kupieniu kiosku z pietruszką....;o) Złamanie narzędzia, bez względu na to, co mi powiesz,  jest zawsze winą operatora.

Szczęśliwie stan ten (przemożne pragnienie handlu włoszczyzną) nie trwa ani często ani długo  ;o)

Jak radzę sobie ze złamanym narzędziem?

Są trzy sposoby
1. usunięcie narzędzia
2. ominięcie (zwane pięknie, kardiochirurgicznie "bypassem")
3. oraz......pozostawienie w kanale jako przedwczesna obturacja ;o)

Przez wiele lat zazdrościłam moim utalentowanym kolegom cudownej umiejętności usuwania wszystkiego zewsząd. Trenowałam zawzięcie, by im dorównać. Z różnym skutkiem. Na stomatologicznej liście dyskusyjnej www.endodoncja.pl obserwowałam piękne i mniej piękne przypadki usunięcia złamanego narzędzia z wierzchołka korzenia, zza zakrętu, z najtrudniejszego kanału bliższego w dolnych trzonowcach... Te mniej piękne przypadki to te, gdzie usuwano wprawdzie narzędzie, ale wraz z nim ogromną ilość zębiny...Trochę jak w tym dowcipie: "operacja się udała..." ;o)

Po latach pracy i wielu doświadczeniach przyszły refleksje na temat zasadności usuwania załamanego narzędzia za każdym razem. Procedura ta wiąże się bowiem często ze znacznym usunięciem zębiny, co przyczynia się do osłabienia zęba, zwiększa ryzyko perforacji lub pęknięcia korzenia. Dość trudno jest klinicznie ocenić, kiedy się wycofać z tej procedury. Nigdy nie wiesz, jaką ilością zębiny faktycznie dysponujesz. Wykonywanie badania CBCT (tomografia komputerowa) na każdym etapie leczenia nie jest realne. Dlatego bardzo chętnie od dawna posługuję się drugą techniką czyli bypassem :o)


Zalety bypassu to
1. minimalne usunięcie tkanek twardych!
2. nie musisz widzieć w mikroskopie złamanego narzędzia - może znajdować się za krzywizną!
3. bardzo ekonomiczne instrumentarium!


Zatem: złamałeś narzędzie. Wiesz już, że z Twojej winy. OK, możesz wymyślać, że to te nowe narzędzia są do kitu. Jednak umówmy się: to tylko szkolna wymówka. Przyznaj, że nie wziąłeś pod uwagę jakiegoś czynnika, który mógł się do tego przyczynić. Teraz zastanów się, którego.



ANATOMIA. ZAWSZE OCZEKUJ NIESPODZIEWANEGO.
To prawda. Anatomia czasami nas zaskakuje. Jednak pewne rzeczy możesz przecież przewidzieć. Jak u Ciebie ze znajomością anatomii? Wiesz już, że w górnej szóstce masz przynajmniej 4 kanały. A znana jest Ci klasyfikacja wg Vertucciego? Jak często spotykasz dolną czwórkę z dwoma kanałami? Gdzie tego drugiego kanału szukać? A trójka dolna z dwoma kanałami? W których zębach należy się spodziewać połączenia kanałów? Znasz odpowiedzi na wszystkie te pytania?

To teraz kolejne, na które odpowiedź bezpośrednio wynika ze znajomości anatomii: W jakich zębach najczęściej łamiesz narzędzia? Lub: w jakich zębach najczęściej robi to Twoja konkurencja? Pozwól, że Ci podpowiem: są to najczęściej dolne trzonowce (kanały bliższe) i górne trzonowce (kanały policzkowe bliższe). Powodem tego jest...krzywizna. 

Narzędzia NiTi nieźle radzą sobie z pojedynczym zakrzywieniem kanału, jednak jest im wyjątkowo niefajnie w kanałach z podwójną krzywizną. A w dolnych i górnych trzonowcach z taką podwójną krzywizną mamy do czynienia. Kanały bliższe policzkowe mają zakrzywnienie dystalne, co widzisz na rtg. Ale występuje także zakrzywienie dojęzykowe (dopodniebienne), którego na rtg już nie zobaczysz.

Ząb trzonowy dolny na rtg wygląda często niewinnie. Ten obraz widzisz na zdjęciu (projekcja od strony policzkowej) i oceniasz kanał jako niezbyt trudny. Ale UWAGA! Najważniejsze jest niewidoczne dla oczu!

Ten sam ząb z narzędziem w tym samym kanale, tylko projekcja mało typowa: od strony mezjalnej. Tego nie możesz ocenić na podstawie zdjęcia rtg: silne zakrzywienie dojęzykowe.

Zatem jeśli na rtg widzisz złamane narzędzie w kanale pozornie prostym,  ZAWSZE ZAKŁADAJ  zakrzywienie w kierunku nie zobrazowanym na rtg. Jeśli widzisz jedną krzywiznę, zakładaj istnienie drugiej.


Kolejny czynnik anatomiczny, który przyczynia się do złamania narzędzi, to połączenie kanałów (konfiguracja 2-1 wg Vertucciego, dość częsta w kanałach mezjalnych dolnych trzonowców). W miejscu połączenia na narzędzie działa zwiększone tarcie, zatem wzrasta ryzyko złamania. Trzeba zatem po pierwsze wiedzieć, gdzie się takich połączeń spodziewać. Po drugie: umieć je wykryć. I po trzecie: opracować kanały nieco inaczej. Jak? O tym może w innym poście ;o)



DROGA PROWADZENIA.
Przed użyciem narzędzi NiTi powinieneś zrobić drogę prowadzenia. Taką ścieżkę, której rozmiar zależy od systemu NiTi, którym pracujesz. Wykonujemy ją narzędziami stalowymi. Każdy producent określa, do jakiego rozmiaru należy wykonać drogę prowadzenia (najczęściej #15 lub #20). Dzięki niej czubek narzędzia NiTi pracuje w wolnej przestrzeni, działa na niego mniejsze tarcie i zmniejsza się ryzyko złamania. Poza tym, jeśli zrobiłeś drogę prowadzenia wiesz, że za złamanym narzędziem NiTi masz drożny kanał opracowany minimum do rozmiaru #15. To bardzo ułatwia wykonanie bypassu.

Droga prowadzenia. Gdzieś między naszą deszczową wiosną a San Gimignano....

STARA PRAWDA JOGINÓW: IM BARDZIEJ PCHASZ, TYM WIĘKSZY OPÓR
Mega częsty błąd: nacisk na narzędzie w kierunku dowierzchołkowym. Taki nacisk gwałtownie i dramatycznie zwiększa tarcie działające na narzędzie. Przyznaj: czasem, gdy od wierzchołka dzieli Cię jakieś 2-3mm, pojawia się pokusa, by "nieco pomóc" narzędziu w dotarciu na długość roboczą, czyż nie?  ;o)

Kiedyś, gdy częściej łamałam narzędzia, działo się to zwykle przy ostatnim wprowadzanym do kanału instrumencie. Działa tu trochę czynnik czasu ("uff, nareszcie koniec!!" albo "szybciutko, jeszcze jedno narzędzie i kończymy"), a trochę brak koncentracji pod koniec stresującej procedury. Mój endodontyczny guru, Arnaldo Castelluci, powiedział kiedyś: Weź to, co kanał Ci daje. Endodoncja nie lubi ćwiczeń siłowych. Zapomnij, że masz mięśnie. Używaj tylko głowy.



NARZĘDZIE NITI.
KAŻDE narzędzi NiTi musi się kiedyś złamać. Trzeba być po prostu szybszym niż ono i w porę je wyrzucić. Licz użycia, ale w odniesieniu do warunków, w jakich narzędzie pracowało. Nie oszczędzaj.   Może rozsądniej pracować nieco tańszym systemem i częściej wyrzucać narzędzia, niż pracować drogim i szukać oszczędności w nadmiernej eksploatacji...Wykonanie bypassu lub wyjęcie narzędzia jest wystarczająco czasochłonną i trudną procedurą, by się o nią specjalnie nie napraszać ;o)

DWA GRZYBKI W BARSZCZ
Opracowanie kanału, w którym już znajduje się złamane narzędzie, narzędziem rotacyjnym NiTi, jest kiepskim pomysłem. Tarcie w miejscu kontaktu obu narzędzi jest na tyle duże, że kolejne złamanie masz prawie pewne. Czasem można pokusić się o użycie rotacyjnych NiTi, ale w końcowym etapie, po wcześniejszym SOLIDNYM opracowaniu narzędziami ręcznymi.


Po analizie przyczyn czas na opracowanie strategii. Jeden ze sposobów zakłada przystąpienie do wykonania bypassu na tej samej wizycie. Argumentem jest to, że masz cały czas w głowie (i w palcach!!) anatomię kanału.

Ja jednak odkładam tę czynność na następną wizytę. Po złamaniu narzędzia jestem tak bardzo zła na siebie, że wolę odroczyć tę procedurę do czasu, gdy opadną emocje ;o)   Zatem odraczam przypadek do następnej wizyty i zapraszam do lektury następnego odcinka bloga, gdzie pokażę, jak uporałam się ze złamanym narzędziem.

Usta Prawdy czyli nie płucz bez sensu

Bartkowi. Dziękując za inspirację i mobilizację :)


Usta prawdy. Bocca della Verita. Kamienny medalion w przedsionku bazyliki Santa Maria in Cosmedin w Rzymie, obrazujący męską twarz. Taki starożytny, swoisty wykrywacz kłamstw. Bez prądu i agentów CIA czy FBI. Działa nieomylnie. W filmie "Rzymskie wakacje" Peck tłumaczy Hepburn, na jakiej zasadzie ( a że patent jest genialny, powtarzają go Tomei i Downey Jr w "Only U"). Konstrukcja wykrywacza jest banalna, a działanie bardzo skuteczne!! W Usta Prawdy wkładasz dłoń. Jeśli skłamałeś - Usta Ci ją odgryzą!! Ha! Proste? Proste!

Kiedy byłam pierwszy raz w Rzymie, popędziłam co tchu do bazyliki, żeby poddać się badaniu włoskim wykrywaczem kłamstw...Nie powiem: nie bez pewnego niepokoju...;)

Nie mam zdjęcia Bocca Della Verita... A uznałam, że kradzież z netu byłaby nie na miejscu. Musisz się zadowolić praniem w San Gimignano. Też malownicze ;) 

Rozglądam się po moim mieszkaniu. Gdzie by tu takie coś powiesić?? Przydałoby się, oj przydało!!

Ale w trochę zmienionej wersji.

Przygotowuję się do wykładu. Przeglądam piśmiennictwo z ostatnich lat na temat chemicznego opracowania kanałów. Czyli na temat płukania. Jeden, drugi, piętnasty artykuł. Czytam w całości, rzetelnie, a nie same abstrakty. Wynotowuję wnioski.

Wreszcie docieram do artykułu, w którym autor zwraca uwagę na metodologię badań poświęconych płukaniu kanału i na błąd występujący w niektórych pracach. Chodzi o system kanałowy zamknięty lub otwarty. Co to oznacza? Badania przeprowadzane in vitro, na modelach lub zębach usuniętych, powinny mieć bardzo szczelnie zamknięty otwór wierzchołkowy. Jeśli tak nie jest - środek płuczący przelatuje przez taki kanał jak przez rurę - czyli NIE tak, jak to ma miejsce in vivo. Wyniki takiego badania są nieadekwatne do rzeczywistości. W każdym badaniu powinno być zaznaczone, czy było ono przeprowadzane w systemie otwartym czy zamkniętym.

-Bosko! - myślę sobie - A jak to było w tych piętnastu artykułach, które już przeczytałam, a z których wnioski umieściłam w wykładzie?? Jak klinicysta, którym jestem, ma znać metodologię wszystkich badań, o których czyta?? Jak zweryfikować ich poprawność? No najprościej chyba byłoby wrzucić w Usta Prawdy. Jeśli artykuł zawiera nieprawidłowe założenia, Usta Prawdy zżerają taki artykuł i po kłopocie. Nie trzeba go nawet czytać. Fenomenalne. Kupiłabym zamiast nowej pary szpilek...Tylko, gdzie by je powiesić?....

Chwilowo jednak produktu Bocca della Verita w wersji dla stomatologów na rynku brak. Zatem samodzielnie muszę przebijać się przez artykuły i oceniać ich przydatność. Po przeczytaniu kilkunastu pozycji wiem już, że zanim przebrnę przez jakikolwiek następny artykuł na temat płukania muszę sprawdzić, czy badanie odbyło się w systemie zamkniętym. Co i Tobie polecam.

Ciekawą rzeczą, którą chcę się z Tobą podzielić, jest płukanie kanałów za pomocą ultradźwięków (popularne UD). W naszym kraju bardzo często przeprowadzane przy użyciu Endochuck'a z zamontowanym do niego MacGyverskim patentem (genialnym zresztą, ale do innych celów), w postaci spreadera czy igły Millera. Zadziwiająco wiele osób stosuje to narzędzie do tzw. PUI (Pasywnej Irygacji za pomocą Ultradźwięków).
Jeśli i Ty w ten sposób aktywujesz podchloryn w kanałach, to muszę Cię zmartwić. Piśmiennictwo jest w tym względzie bezlitosne. Takie płukanie jest... bez sensu. Dlaczego? Kanał w systemie zamkniętym (czyli w warunkach in vivo oraz w prawidłowo i starannie przygotowanych modelach in vitro) zachowuje się w sposób szczególny: wprowadzasz końcówkę UD do kanału i wydaje Ci się, że ona powoduje w kanale burzę z gradobiciem, do tego tsunami i tornado. Tyle przynajmniej widać w mikroskopie w ujściu kanału. Rzeczywistość jednak nie jest taka, jak Ci się wydaje. W okolicy wierzchołka korzenia, przy końcu kanału, tam, gdzie Twój spreader na endochucku już nie dochodzi.....nie dzieje się absolutnie NIC.









Jeden z moich znamienitych kolegów powiedział kiedyś: "Lepiej zrobić cokolwiek niż nic". Pozwolę sobie się z tym nie zgodzić. Lepiej nie robić nic, niż robić coś bez sensu. A PUI z endochuckiem i spreaderem nie ma sensu.

Natomiast PUI wydaje się mieć sens ze sprytnymi końcówkami o nazwie Irrisafe. Prawdziwie pasywne. Bardzo miękkie. Można je doginać do krzywizny kanału i dzięki temu wprowadzić na długość roboczą (oczywiście pomniejszoną o 1mm ). Jak do tej pory (pracuję nimi kilka miesięcy) nie złamałam ani jednej: bardzo wytrzymałe!! Zobacz, jak wygląda praca nimi:







PUI ma w piśmiennictwie najwyższe notowania. Bo wprawdzie są inne, tańsze, równie dobre  metody na opracowanie chemiczne kanału głównego, jednak Tobie chodzi już o coś więcej. Chcesz opracować  chemicznie przewężenia, zagłębienia i ramifikacje. A tutaj nic nie jest tak dobre, jak dobre PUI.

Oczywiście życie nie byłoby życiem, a produkt produktem, gdyby nie miał wad. Jeśli jesteś ciekawy, jakie zauważyłam niedogodności w pracy tymi genialnymi skądinąd końcówkami - pytaj :) Chętnie odpowiem :)

Jedz, módl się i kochaj

                    Bardzo lubię D. D., mimo, że ma przynajmniej jeden ważny powód, by widzieć szklankę do połowy pustą, widzi ją zawsze do połowy pełną. A ja lubię otaczać się takimi ludźmi. Pozytywnymi. Jesteś tym, co myślisz. Jaka energia jest w Tobie - taką wysyłasz na zewnątrz.  Jest teoria, która mówi, że świat zewnętrzny to projekcja Twoich myśli. Uważasz, że świat jest zły i pełen niegodziwców  czyhających na każdym rogu? Z pewnością ich spotykasz. Sądzisz, że życie jest po to, by czerpać z niego przyjemność? Nie wątpię, że masz ogromną radość z życia. Myślisz, że to zbyt uproszczone i banalne? No nie wiem…

D. przeziębiła się. Przeziębiła się STRASZNIE. Kto się ustrzegł przeziębienia tej zimy ?- ręka do góry! Spotkałyśmy się, gdy już nieco doszła do siebie.

- Leczyłam się najpierw sposobem babci - opowiada- czyli mlekiem z miodem i czosnkiem. Nie pomogło. Potem leczyłam się sposobem taty: grzanym piwem z miodem i jajkiem. Też nie pomogło. Ale było PRZYJEMNIE.

No właśnie. Bo to  o tę przyjemność w życiu przecież chodzi. Żeby jej szukać. I znajdować. I dawać. I brać…PRZYJEMNIE - to słowo, które często pada z ust D., której filozofia życiowa oparta jest na dwóch cudownych fundamentach. Jednym z nich jest wspomniana już przyjemność. Drugim zdystansowany spokój. 

- Jeśli nie możesz zmienić jakiejś sytuacji, a często nie możesz, to stań z boku i pomyśl: "Co ja z tego mogę mieć?" - powiedziała.

- No to stoję. I nie widzę.

- To wsiądź w samolot i poleć gdzieś, gdzie coś zobaczysz.

Wsiadłam. Trzy godziny temu wylądowałam w Paryżu. Paryż jest takim miejscem, z którego każdy coś może mieć. 

Wieża Eiffel'a. Dziś.

Przez całą drogę myślałam o tym, o czym chcę pisać w nowym odcinku bloga: o przyjemności. Zatem zaczęłam moją paryską przygodę od tego, co lubię najbardziej (no prawie) - od jedzenia. 

Maleńka Fromageria z 300 gatunkami francuskiego sera i 200 gatunkami wina. Do tego właściciel-filozof i fotograf, hedonista od czubka głowy po końce skrzydeł. Najpierw obserwował mnie z daleka. Potem na podstawie tego, jak smakowałam jego sery opowiedział mi o mnie…Nie pomylił się w żadnej z moich cech, które wymienił. Właśnie skończyliśmy półtora godzinną rozmowę o smakach, ich kombinacjach, źródłach i jaki związek ma sposób w jaki jesz na to, jak kochasz…Porzucił rozpoczęty doktorat z filozofii. Po to, by mieć czas na przyjemność bycia restauratorem. By mieć czas na przyjemność jedzenia. Przyjemność sprawiania przyjemności innym…PRZYJEMNOŚĆ. To niebywałe szczęście mieć przyjemność z pracy...

Moulin Rouge. Jak donieśli mi zaprzyjaźnieni Francuzi,  Mulin Rouge zamknięto po naszym tam pobycie. Może sprawdzisz, czy to prawda?  ;o)

I tak oto płynnie przeszliśmy od przyjemności jedzenia do przyjemności w pracy :o))   Dziś będzie o drobiazgu, który może przyprawić o niezłą frustrację. Chodzi o  często spotykane zagłębienie na mezjalnej powierzchni przedtrzonowca. W trzonowcach zdarza się także, wcale nierzadko, niekoniecznie wtedy na powierzchni mezjalnej. To zagłębienie jest często niemałym wyzwaniem.

Może być różnie zaznaczone w zależności od anatomii zęba: od niewielkiej akcentuacji (jak na zdjęciu powyżej) , po naprawdę silną, jak poniżej:

Zwykła matryca i klin w takich sytuacjach nie dają wystarczającej szczelności. Wymyśliłam więc sobie sposób na uszczelnienie paska w takich przypadkach.

Dwa kliny - jeden wprowadzony tradycyjnie, drugi prostopadle do niego, w miejscu zagłębienia na powierzchni mezjalnej.

Jak trudno jest zarządzać taką anatomią uświadomiłam sobie dopiero wtedy, gdy zaczęłam używać mikroskopu do zachowawczej. Nie zawsze to, co super wygląda w lupach, tak samo super prezentuje się w mikroskopie. 

Ta technika (jak zresztą każda inna) może nie dawać oczekiwanej szczelności. Trzeba to zawsze dokładnie kontrolować. Najlepiej w mikroskopie

Dlatego zachęcam Cię do sprawdzania szczelności matrycy w mikroskopie ZAWSZE. ZA KAŻDYM razem. Nasze przekonanie o jej szczelności jest często iluzoryczne. Stąd tak częsta jest próchnica wtórna w tym obszarze. A przecież nic nie sprawia większej przyjemności naszej w pracy jak długotrwały, doskonały efekt kliniczny. :o)

Szczelne dopasowanie matrycy.

Życie jest jak rollercoaster?

Dla Doroci i Grzesia. Bo znowu zostali dziadkami. Z życzeniami jak najdłuższych sielanek :o))


 - Życie jest jak sinusoida - tłumaczyłam cierpliwie mojej znajomej, która niespodziewanie znalazła się na dnie. Oczywiście było to dno subiektywne. Jego relatywizm był jednak widoczny tylko dla mnie .
- Sinusoida?!! Jaka sinusoida!! To rollercoaster jakiś jest!!
Uuuu, rollercoaster? Ja będę się upierać przy sinusoidzie...Jakaż to mądra mądrość!! Wystarczy ten fakt zaakceptować i potem już tylko cieszyć się, ile płynie z tego dobrego! Nabierasz natychmiast dystansu i spokoju. Nie ma się co nadymać i złościć. Wszystko kiedyś minie. I hossa i bessa. No, to, że bessa minie, ucieszy akurat każdego. Ale że przeminie i hossa - to już może wprawiać w niepokój.

Moi przyjaciele mieli właśnie czas hossy. Szaleńczo dobry. Wszystko szło jak po maśle. W domu. W robocie. W dzieciach. W związku. S i e l a n k a. Siedzieli właśnie przed kominkiem sącząc leniwie czerwone wino i rozkoszując się tym dobrostanem, kiedy ona zauważyła:
-Wiesz kochanie, strasznie się martwię.
- Czym? - zatroskał się on.
- Zatrważająco dobrze nam idzie!

No. Można się martwić. Bo skoro życie to sinusoida - wiadomym jest, że nic nie będzie trwać wiecznie. Także   s i e l a n k a. Ale można też spróbować z tej wiedzy czerpać mądrość i spokój. Cieszyć się, gdy się jest na fali i z pokorą przyjmować upadki. One są i będą. Lęk przed nimi nie musi zakłócać radości z bycia na górze. A kiedy przyjdzie czas bessy - a przyjdzie na pewno - trzeba cierpliwie czekać na wzrost akcji.

Ja jestem bardzo podekscytowana. Czekam na wzrost akcji. Wszystko wskazuje na to, że moja hossa musi się wreszcie zacząć. Chcesz dowodu? Oto on:

Pacjentka zgłosiła się z powodu utraty korony na zębie 21. Utrata nastąpiła podczas szaleńczej zabawy. Korona spadła i zanurkowała w szparach starej, drewnianej podłogi. Będzie do odzyskania podczas następnego remontu domu. Tymczasem musiałam zrobić pacjentce nową koronę. W kanale zacementowany długi wkład. Pacjentka w ciąży - bez możliwości wykonania rtg nie podjęłam się usuwania tego wkładu. Ząb ma mały wymiar wargowo-językowy co oznacza, że jest trudne (albo niemożliwe) uzyskanie filaru w prawidłowym kształcie. Pacjentka stanowczo odmawia leczenia ortodontycznego.

Sytuacja wyjściowa

Ponieważ taki kształt filaru nie zapewnia dobrej retencji, postanowiłam go przemodelować materiałem kompozytowym. Potem pobrałam wyciski. I nastąpiły 2392 przymiarki!! Ten kto robił kiedykolwiek pojedynczą koronę na siekacza przyśrodkowego wie, jak diabelnie jest to trudne.

I właśnie dziś nastąpiła ta upragniona, 2392-ga przymiarka gdzie okazało się....BINGO! JEST!!!  Pasuje!! Jednakże podczas zdejmowania prowizorium odłamała się podbudowa...!!!  Rozumiesz już dlaczego uważam, że hossa po prostu MUSI nadejść??? Bo żadna, nawet najbardziej zołzowata bessa nie może ciągnąć się w nieskończoność...

Filar po odłamaniu fragmentu podbudowy

Co ja mogę teraz zrobić? Ponownie wykonać buid-up, wziąć wyciski i spokojnie przejść przez następne 2392 przymiarki. Ale...tu wracamy do początków mojej opowieści...pacjentka jest w ciąży, która zdążyła od pierwszego naszego spotkania znacznie urosnąć. I nie ma już ochoty (ani ciąża ani pacjentka)  nawet na 205 przymiarek, a co dopiero  2300...

Mój kolega powiedział kiedyś: "Zawód stomatologa polega na radzeniu sobie."
Zatem postanowiłam sobie poradzić. I dopasować podbudowę do gotowej  korony środkami dostępnymi w gabinecie. Na modelu gipsowym, który wiernie odzwierciedlał złamaną podbudowę...

Model roboczy

 wykonałam mini wycisk przezroczystym silikonem.

Wycisk z przezroczystego silikonu na modelu gipsowym.

Filar w tym czasie wypiaskowałam, wytrawiłam, pozostałe fragmenty kompozytowej podbudowy pokryłam silanem. Potem zastosowałam mój ulubiony system łączący IV generacji. Wszystkie te procedury wykonałam w mikroskopie, z pominięciem stopni preparacji. Do silikonowej matrycy wprowadziłam miękki kompozyt. Kilka razy osadziłam go na filarze i zdjęłam, usuwając nadmiary.

Wreszcie, gdy wydawał się być ułożony odpowiednio, wprowadziłam go na kikut i spolimeryzowałam poprzez silikonową matrycę.

Polimeryzacja kompozytu przez silikonową matrycę

......
......
Nie będę Ci pisać, że zdjęłam matrycę i korona pasowała idealnie....bo tak nie było :o)
Jednak po dłuższej chwili dopasowywania (oczywiście w MIKROSKOPIE!)  udało mi się uzyskać filar o kształcie pozwalającym na precyzyjne osadzenie pracy

Nie mam pojęcia, na ile ta metoda jest przewidywalna. Wszak build-up kompozytowy na wkładzie z włókien szklanych jest powszechnie stosowaną metodą. A że tu akurat wykonałam go od tyłu? No cóż: w oczekiwaniu na hossę wszystko mi wolno!

Wzrok psuje się po 40-stce

Ten odcinek dedykuję mojemu koledze Dariuszowi Plucińskiemu, którego starania doprowadziły 14 lat temu do zakupu jednego z pierwszych mikroskopów w Polsce. Mikroskop stanął w Poradni Endodoncji Instytutu Stomatologii w Łodzi, gdzie wtedy pracowałam. Można by rzec, że Darek posadził mnie przy mikroskopie 14 lat temu. I siedzę przy nim do dzisiaj.


Czego to człowiek nie pamięta ze studiów!! Matko bosko!! Ileż informacji!!
Na przykład pamiętam jak dziś, jak z moimi przyjaciółkami pisałyśmy wiersze o naszych asystentach. EROTYCZNE! Kiedy poziom nudy na niektórych zajęciach przekraczał dopuszczalne granice, ktoś z tyłu szturchał mnie palcem i na moim stole lądowała kartka, na której jedna z naszej czwórki już zdążyła znudzonym długopisem nasmarować pierwszy wers poematu. Moim zadaniem było napisać wers kolejny i posłać do trzeciej przyjaciółki, a ta do czwartej. Każda dopisywałą jedną linijkę. Musiał być zachowany rym, rytm i styl. I erotyka. "Oda do N." (z wiadomych względów nazwiska asystenta nie podam :o) była pierwszym naszym wspólnym erotycznym poematem. W dodatku pisanym ośmiozgłoskowcem!! Potem ofiarą naszych erotyczno-lirycznych zapędów padali następni asystenci. Zbiorek na koniec studiów był pokaźny. Tylko gdzie on dzisiaj jest?

Inna rzecz, którą pamiętam ze studiów to impreza, na którą zrzuciliśmy nasze niewielkie studenckie oszczędności. Wspólnie zrobiliśmy zakupy. Torbę z prowiantem wiozłam ja! I zostawiłam ją w autobusie! Impreza odbyła się przy zupkach chińskich i dwóch cygarach, które ocalały, bo nie mojej opiece je powierzono ;)

A co pamiętam z wiedzy ogólnomedycznej? Pamiętam, że to nieprawda, że przy antybiotykoterapii nie można pić alkoholu. Można. Nawet pół butelki wina można. Wiem, bo ostatnio aktualizowałam tę wiedzę u najwyższej instancji, która jest moją pacjentką :).

...
Pamiętam też, że wzrok pogarsza się po 40 roku życia.


Trzy dni temu usiłowałam przeczytać mojej mamie skład jakiegoś kremu. Ręka z kremem mimowolnie odsunęła się od oczu....i jeszcze trochę ....i jeszcze...Tata wybiegł z pokoju i wrócił z wielką filatelistyczną lupą.
- Za dużo pracujesz przy mikroskopie - powiedział - Od tego wzrok ci się popsuł.
- Oooo! Od mikroskopu?? A nie od tego, że po 40 roku życia po prostu się psuje??

Mikroskop. Bez niego nie ma życia. Zgadzasz się ze mną? Przez długi czas służył mi tylko do endo. Dziś wiem, że był to czas stracony. Stracony dla zachowawczej i protetyki. Nie zrób tego błędu.

Każda chwila  w mikroskopie wygląda inaczej. I trwa dłużej. Kiedyś, kiedy mikroskopów zaczęło przybywać jak grzybów po deszczu, nasz kolega Michał Jóźwiak powitał kolejnego, szczęśliwego nabywcę: "Witaj w świecie długich zabiegów!" Taaaaaakkkk. Baaaardzooo dłuuugich :o))

Było kilka wydarzeń i kilka urządzeń, które wywróciło mój stomatologiczny świat do góry nogami. Mikroskop z pewnością należy do jednego z nich. W naszej robocie nie ma życia bez powiększenia.


W poprzednim poście   http://stomatologiczny.blogspot.com/2013/02/w-ogole-i-w-szczegole.html  pokazałam, jak wygląda preparacja wykonana w lupach x 2,3. Wróć do tego zagadnienia i porównaj, jak wygląda ubytek opracowany wiertłem z grubym i drobnym nasypem. Ta różnica JEST widoczna. Opracowanie ubytku w lupach jest moim zdaniem klinicznie wystarczające. Daleko mu jednak do potrzeb perfekcjonistów. Dlatego zobacz, jak wygląda opracowanie ubytku w mikroskopie:

I jeszcze raz dla porównania przyjrzyj się preparacji wykonanej w lupach (wiertło kończące to nasyp diamentowy 40 mikronów).....

...i preparacji w mikroskopie (takie samo wiertło wygładzające!) :

Widzisz więcej - więc możesz więcej. I nie słuchaj opowieści, że wzrok psuje się od mikroskopu. On po prostu psuje się po 40-stce!

W ogóle i w szczególe

Dzisiejszy odcinek bloga dedykuję singlom. Wszystkim. Nawet tym niepermanentnym  ;o)

Mam kumpla singla. On nie jest singlem zawsze. On jest singlem co i rusz.
Spotkaliśmy się ostatnio na kawie.
- Rozstałem się z Mariolką - powiedział, zanim jeszcze kelnerka opuściła nasz stolik.
- No nie gadaj!! - moje zdziwienie było przesadnie udawane. Związek z Mariolką od początku nosił znamiona niemożliwego, ale to przecież doskonale widać tylko z boku. Jak się w czymś takim tkwi, to wierzy się w niemożliwe. Każdy czasem tak ma. Zatem gotowa do niesienia pomocy kumplowi w sercowej biedzie, mieszałam zawzięcie swoją kawę, czekając na ciąg dalszy. Ciąg dalszy nastąpił.
- Okazało się, że nic nas nie łączy...
- No coś takiego! - moje ironiczne zdumienie nie miało granic.- A jakiś przykład?
- No wiesz, na początku lubiła wszystko to co ja: sport, podróże....Potem nie mogłem jej wyciągnąć nawet na basen. Na podróże nigdy nie miała czasu albo pieniędzy...Jak można twierdzić, że lubi się podróże, a potem nawet nie wyściubć nosa z domu?!!

No można. Często przecież zgadzamy się co do ogółu, a różnimy co do szczegółu.
- A pytałeś Mariolkę, jakie podróże ona lubi?
- Zwariowałaś?? Podróże to podróże!!
- Czyżby? Są podróże palcem po mapie. W wyobraźni. Podróże sentymentalne do przeszłości (jak ktoś lubi do niej wracać albo nią żyć). Można o podróżach czytać, albo kupić w sklepie internetowym całą serię Cejrowskiego i podróżować w telewizorze nawet na chwilę nie wychodząc z domu! Ogólnie : podróże są cool! Ale żeby zaraz (w szczególe)  wsiadać z tego powodu do pociągu??? Bez przeeeesaaadyyyy!

Czy szczegóły są ważne? Mówimy przecież bagatelizująco "To detal!" albo " To szczegół!". "Nie zawracaj sobie głowy drobiazgami!"
A przecież związek mojego kumpla z Mariolką rozpadł się o szczegół: o szczegółową definicję podróży!
Zatem kiedy szczegół jest ważny, a kiedy nie jest? Posiadanie tej wiedzy to już wyższa szkoła gotowania na gazie. Niektórzy po tę naukę jadą do Tybetu.To mądrość, której ja się ciągle uczę. I jeszcze jej nie posiadłam. Nie wiem, które szczegóły w życiu są ważne. A które trzeba pomijać. A w pracy? Tu już łatwiej :o))

Szczegół, który mnie w naszej robocie fascynuje to precyzyjna preparacja. Jak daleka jestem od ideału zrozumiałam dopiero, gdy zaczęłam robić zdjęcia swoim pracom. To co w lupach wygląda przyzwoicie, na zdjęciu, powiększone do rozmiaru ekranu komputera wygląda czasami tragicznie!!

Zdjęcie z początków ery zdjęciowej (czyli grubo po tym, jak zrozumiałam, jak duża jest rola gładkiej, równej preparacji) nie oddaje tego, jak źle wyglądała moja preparacja kilkanaście lat temu.

Nierówna granica (jeśli pracujesz bez powiększenia możesz nawet nie zauważyć tych niedokładności) skutkuje trudnością w adaptacji kompozytu do tkanek zęba. Może powstać niezbyt szczelna, a przecież bardzo trudna do oceny ( bo leżąca w przestrzeni międzyzębowej ) granica ząb-wypełnienie. Taka nierówna powierzchnia w przypadku rozwiązań protetycznych odwzoruje się w wycisku. Pytanie tylko: skąd technik może wiedzieć, co autor miał na myśli? Co, jeśli któryś wystający fragment po odlaniu modelu gipsowego odłamie się albo "wygładzi" na skutek manipulacji z modelem? Trudno wtedy mówić o precyzyjnej pracy protetycznej. Dbałość o szczegół na tym etapie wydaje się kluczowa.

Precyzja to nie jest coś, co stosujesz raz w tygodniu. Precyzję uruchamiasz w poniedziałek rano i odpuszczasz dopiero przy pierwszym piątkowym piwie. Albo lampce wina. Zaczynasz ją praktykować od wypełnienia, a kończysz przy implancie. Dążysz do niej i doskonalisz w każdym aspekcie. Choćby to była pozornie banalna gładkość krawędzi ubytku.

Tak wygląda preparacja kulką diamentową z grubym nasypem:

Wygładzenie wszystkich krawędzi wykonaj wiertłem diamentowym z drobnym nasypem (40 mikronów) UWAGA! bez chłodzenia wodnego! Asystentka dmucha ze strzykawko-dmuchawki, chłodząc wiertło. Taki sposób pracy daje lepszą widoczność i kontrolę tego, co robisz. Walec z zaokrąglonym czubkiem zwykle wystarcza. Czasem przydaje się długie, cienkie wiertło w przestrzeniach międzyzębowych.

Preparacja wykonana w lupach x2,3

Ścianę dodziąsłową wygładź paskiem ściernym diamentowym z grubszym nasypem. Tak wyglądają ubytki po ostatecznym dopieszczeniu detali.

Jeśli to był Twój ostatni pacjent w piątkowe popołudnie, po wypełnieniu ubytków pozostaje już tylko otworzyć butelkę dobrego wina. Co do ogółu zgadzamy się pewnie: wino jest pyszne. A co do szczegółu: wolisz białe, czy czerwone? :o)