Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. II

Z pierwszej części tego odcinka wiesz już, że możesz albo wygrać, albo... się czegoś nauczyć :o)

Zobacz, czego ja się nauczyłam z tego przypadku.

Pacjent zgłosił się do mnie z prośbą o dokończenie leczenia kanałowego ....zgadnij którego zęba? ;o) Taaaaak, dolnego trzonowca!  Lekarz prowadzący miał kłopot z opracowaniem  i wypełnieniem kanałów, co widać na zdjęciu poniżej:

Zdjęcie obrazujące stan po wypełnieniu kanałów

Lekarzowi prowadzącemu nie spodobał się ten obrazek i słusznie, więc postanowił dokonać rewizji swojego leczenia. Nadaremnie. Pacjent trafił do mnie w takim stanie: 

Sytuacja, od której ja zaczynam powtórne leczenie endodontyczne.

...i  przekazał mi ustnie informację, że w kanale jest złamane narzędzie.

Czego dowiaduję się z powyższych zdjęć? Kanały na pierwszy rzut oka niezbyt trudne. Światła kanałów są szerokie i drożne do samego wierzchołka. Coś jednak uniemożliwiło opracowanie kanałów na długość roboczą. Złamane narzędzie? W obu kanałach na tej samej długości tak samo maleńki fragment narzędzia zablokował dostęp do wierzchołka??  To musiałby być prawdziwie pechowy zbieg okoliczności. Zatem: co oprócz złamanego narzędzia mogło stanąć na drodze do całkowitego opracowania kanałów? Zapewne już wiesz: nie widoczna na rtg krzywizna, biegnąca w kanale policzkowym dojęzykowo, a w językowym dopoliczkowo. W miejscu tej krzywizny często robimy stopień. Taki stopień (a właściwie dwa w obu kanałach)  mógł  tutaj przyczynić się do niepowodzenia.

Negocjację kanałów rozpoczynam zawsze C-pilotem w rozmiarze #10.

Rozmiar #08 jest niezły, ale zbyt delikatny, łatwo się odkształca i niszczy, więc często ląduje w koszu. Dlatego, jeśli nie jestem pewna, że jest mi ewidentnie potrzebny, to wybieram #10. Jest sztywniejszy, dłużej można nim pracować. Takie stomatologiczne skąpstwo ;o)

Zawsze zakrzywiam instrument. Wstępnie na kształt litery "J". Dzień, w którym się o tym dowiedziałam, był przełomowy w mojej endodontycznej praktyce. Nigdzie o tym nie mówią. Nie usłyszysz o tym na żadnym endodontycznym wykładzie. Wymyślne lub zabójczo proste techniki opracowania, mikrochirurgia, biofilm - to są nośne, kongresowe hasła. Ale żeby zakrzywiać głupi pilnik w trakcie negocjacji??  - tego nie usłyszałam nigdzie. Jeśli należysz do 99% lekarzy, którzy do tej pory tego nie robili - zmień to natychmiast. Zakrzywione narzędzie pracujące pasywnie to podstawa prawidłowej negocjacji. 
Do zakrzywiania instrumentów wrócę jeszcze kiedyś, bo jest to ważne zagadnienie.

Narzędzie C-pilot zakrzywione na kształt litery "J"

Instrument wprowadzam do kanału językowego

(Zawsze zaczynam opracowanie kanałów bliższych w dolnym trzonowcu od kanału językowego. Dlaczego? Opiszę Ci kiedyś moją strategię. Na razie przyjmij po prostu, że zawsze tak robię  :o)

 Na wysokości, do której doszedł poprzedni operator napotykam na twardy opór. To oznacza, że mam do czynienie ze złamanym narzędziem albo....ze stopniem. Bez względu na przyczynę - chcę ją ominąć. Zakrzywionym czubkiem narzędzia #10 kieruję się w stronę policzkową. Po bardzo krótkiej (8-10 minut) próbie penetracji udaje mi się odnaleźć prawidłowe światło kanału. Nie znieczulony wcześniej pacjent podskakuje, gdyż w tej części kanału znajduje się żywa jeszcze miazga. Rejestruję długość roboczą za pomocą endometru.

Wykonuję drogę prowadzenia do rozmiaru #15. Do tego celu używam w tym przypadku ręcznego stalowego pilnika Flex-O-File. Narzędzia fleksyjne lepiej dopasowują się do światła kanału i dzięki temu działa na nie mniejsze tarcie. Dlatego, choć C-pilot #10 jest doskonały do negocjacji (cienki i dość sztywny), to już C-pilot #15 jest dla mnie najczęściej zbyt sztywnym narzędziem, dającym duże opory. Znacznie łatwiej osiągnąć długość roboczą narzędziem bardziej fleksyjnym.

Zastanawiasz się może czemu, skoro potrzebuję narzędzia elastycznego, nie zastosowałam narzędzia NiTi? Pamiętaj, że wykonuję drogę prowadzenia w kanale, w którym jest stopień. Żeby go ominąć, muszę dogiąć instrument. Wolę doginać stalową fleksyjną #15 niż narzędzie NiTi typu Pathfile lub GFile. Ponadto narzędziem stalowym mogę pracować ekscentrycznie i spróbować wyeliminować stopień, czego pracując rotacyjnym cienkim NiTi po prostu nie zrobię.


Narzędzie ręczne jest dla endodonty bardzo ważnym źródłem informacji. Dlatego często podczas negocjacji i wykonywania drogi prowadzenia zamykam oczy, żeby skupić się tylko na wrażeniach dotykowych płynących z instrumentu. Podczas opracowywania drogi prowadzenia czułam, że narzędzie na swej drodze napotyka na jakąś przeszkodę. Odbierałam ją dotykiem mniej więcej w przywierzchołkowej części kanału z bocznej części narzędzia. To mogło potwierdzać wstępną informację przekazaną przez pacjenta, że w kanale jest złamane narzędzie.

Jednak zgubiła mnie rutyna. Po wykonaniu drogi prowadzenia i wyeliminowaniu małego na szczęście stopnia, chwyciłam za narzędzia rotacyjne NiTi. System, którym ostatnio pracuję ma w sekwencji trzy instrumenty. Pierwsze dwa nie stworzyły mi problemów... Jednak trzeciego instrumentu nie wyjęłam w całości. Wrrrrr!!

Tu następuje sekwencja myśli o sprzedaży gabinetu i zajęciu się handlem pietruszką. Albo serami.

Sprzedawca serów. Sardynia. Olbia.

Na następnej wizycie analizuję sytuację. Narzędzie złamałam w kanale opracowanym wcześniej na długość roboczą. Zatem za narzędziem mam kanał opracowany dość szeroko (rozmiar tego opracowania to 25/06). Narzędzie, które się złamało, ma asymetryczny przekrój. Alleluja!! Projektant narzędzia opracował je w ten sposób by było miejsce na wiórki zębinowe i by zwiększyć dynamikę pracy instrumentu. Ale jest to także zaleta, gdy trzeba ominąć narzędzie. Bo mam miejsce na narzędzie stalowe!! Zobacz sam:

Asymetryczne narzędzie dotyka do ściany kanału tylko jedną krawędzią tnącą. Pozostałe "wiszą" wolno, nie dotykając do ścian. Jeśli zatem uda mi się trafić pilnikem ręcznym w wolną przestrzeń pomiędzy narzędziem a ścianą - mam szansę na ominięcie złamanego instrumentu.

Zakrzywiam C-pilota  #10 na kształt małego "J" i rozpoczynam poszukiwania. Obracam narzędzie w kanale. Wyobraź sobie tarczę zegara. Każda cyfra to miejsce, które musisz sprawdzić czubkiem zakrzywionego instrumentu. Bo może to właśnie tam jest wolna przestrzeń, do której uda Ci się ten instrument delikatnie wprowadzić. Twardy opór to powierzchnia złamanego narzędzia. Gąbczasty opór - to przestrzeń pomiędzy nim a ścianą kanału. Nie używaj siły. Bądź tak delikatny jak to tylko możliwe. Jedyna Twoja szansa to znalezienie drogi obok i wzdłuż narzędzia. Ćwiczenia siłowe doprowadzają najczęściej do wytworzenia via falsa. 

Często płucz. Najlepiej podgrzanym podchlorynem. Najgorsza do wypłukania będzie ta mała przestrzeń ZA narzędziem. Przepchnięte w nią wiórki zębinowe z wyższych partii kanału mogą zablokować wierzchołek. Dlatego nie spiesz się.  Daj czas podchlorynowi na rozpuszczenie resztek organicznych. Nigdy nie wkładaj do kanału większego narzędzia, dopóki narzędzie mniejsze nie pracuje luźno. 
Mnie ta procedura (wykonanie drogi prowadzenia do rozmiaru 15/.02 zajęła w tym przypadku około 45minut!!)

RVG z narzędziem w kanale po wykonaniu by-passu

Dalej już nie ryzykowałam opracowania kanału narzędziami rotacyjnymi. Użyłam ręcznych narzędzi NiTi. Uznałam, że trzy grzybki w barszcz to zdecydowanie więcej, niż mogłabym chcieć.

Kanały po wypełnieniu

Co, jeśli pracujesz innymi narzędziami niż ja? Warto znać ich przekrój. Wtedy od razu możesz ocenić swoje szanse na prawidłowe wykonanie by-passu. System taki jak mój znacznie te szanse zwiększa. Ale są narzędzia, których masywny przekrój będzie tę procedurę utrudniał:

Ominięcie narzędzia o takim przekroju nie jest proste. Duża masa utrudnia znalezienie  pustej przestrzeni pomiędzy metalem a ścianą kanału.

                                               




Jeśli tak - kieruj się od razu w stronę przewężenia. Z anatomii zębów i ich kanałów powinieneś wiedzieć, które kanały są okrągłe, które owalne a które mają kształt biszkopta. W przypadku dolnego trzonowca i korzenia bliższego trudno mówić o okrągłym kształcie. I całe szczęście. Dzięki temu zawsze możesz liczyć na przewężenie. w które możesz próbować wprowadzać instrument przy wykonywaniu by-passu. Szukaj go policzkowo w stosunku do kanału językowego i językowo w stosunku do kanału policzkowego.

Narzędzie złamane w jednym z kanałów w korzeniu bliższym dolnego trzonowca.

Jeśli przekrój narzędzia nie pozostawia zbyt dużo miejsca na wykonanie by-passu (strzałka niebieska) - próbuj ominąć narzędzie szukając miejsca w  przewężeniu (strzałka czarna).

Życzę powodzenia! :o))

Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. I

Porażki i upadki zdarzają się wszystkim. No... może nie wszystkim. Znam dwóch gości, którym się nie zdarzają. W każdym razie oni tak twierdzą. Niestety udało mi się przyłapać ich parę razy na delikatnym rozmijaniu się z prawdą (znasz to uczucie: co innego widać, a co innego słychać? brrrrr!!) , dlatego ich wersję o braku porażek od tamtej pory uważam za nieaktualną. Na mój prywatny użytek, oczywiście.

Jaka jest moja filozofia niepowodzenia? Ono nigdy nie może pójść na marne.  Podnosząc się z upadku trzeba zawsze jak najwięcej się z niego nauczyć tak, by nie wstawać z pustymi rękami. Nigdy nie wstawaj z pustymi rękami. Trzeba odrobić lekcje do ostatniej linijki. Choćby lekcja była bolesna. Wstydliwa. Przykra. Kosztowna. Warto przyjrzeć się czynnikom zewnętrznym, ale, i to chyba najtrudniejsze, poskrobać się w głowę i uderzyć w pierś. Bo raczej rzadko się zdarza, że leżymy na deskach tylko z czyjegoś powodu. Prawie każda przykra sytuacja jest wypadkową dwóch czynników: ten drugi i ....ja...:o)  Uczciwa analiza obu elementów jest dopiero prawdziwą nauką. Do tego jeszcze przydaje się nieco optymizmu i dystansu. OK, popełniłam błąd. Ale rozpamiętywanie tego w nieskończoność prowadzi donikąd. Trzeba się wreszcie otrzepać i patrzeć w przyszłość. Przeszłość nie istnieje.

Kilka tygodni temu natknęłam się w necie na faceta, który na temat podnoszenia się z upadku wie chyba wszystko. Od czasu do czasu oglądam go sobie. To mi daje prawdziwego kopa. Pomaga nabrać dystansu. Ja mam problemy?? Jakie problemy??!! Czegoś nie mogę? A czemu niby? Myślisz czasem, że Twoje kłopoty i Twoje porażki są tak przytłaczające, że żyć  Ci się nie chce? Wierzę Ci. Każdy czasem myśli, że cały Wszechświat sprzysiągł się przeciwko niemu....

Żeby złapać inny punkt odniesienia zajrzyj tutaj. Nick Vujicic. Mistrz Od Podnoszenia Się z Padłych:







Nie wiem, kiedy Tobie się odechciewa. Mnie się odechciewa wszystkiego, gdy złamię narzędzie w kanale. Złamanie narzędzia w sposób natychmiastowy przemienia prosty i miły przypadek w przypadek ciężki i stresujący. Wtedy myślę o sprzedaniu gabinetu i kupieniu kiosku z pietruszką....;o) Złamanie narzędzia, bez względu na to, co mi powiesz,  jest zawsze winą operatora.

Szczęśliwie stan ten (przemożne pragnienie handlu włoszczyzną) nie trwa ani często ani długo  ;o)

Jak radzę sobie ze złamanym narzędziem?

Są trzy sposoby
1. usunięcie narzędzia
2. ominięcie (zwane pięknie, kardiochirurgicznie "bypassem")
3. oraz......pozostawienie w kanale jako przedwczesna obturacja ;o)

Przez wiele lat zazdrościłam moim utalentowanym kolegom cudownej umiejętności usuwania wszystkiego zewsząd. Trenowałam zawzięcie, by im dorównać. Z różnym skutkiem. Na stomatologicznej liście dyskusyjnej www.endodoncja.pl obserwowałam piękne i mniej piękne przypadki usunięcia złamanego narzędzia z wierzchołka korzenia, zza zakrętu, z najtrudniejszego kanału bliższego w dolnych trzonowcach... Te mniej piękne przypadki to te, gdzie usuwano wprawdzie narzędzie, ale wraz z nim ogromną ilość zębiny...Trochę jak w tym dowcipie: "operacja się udała..." ;o)

Po latach pracy i wielu doświadczeniach przyszły refleksje na temat zasadności usuwania załamanego narzędzia za każdym razem. Procedura ta wiąże się bowiem często ze znacznym usunięciem zębiny, co przyczynia się do osłabienia zęba, zwiększa ryzyko perforacji lub pęknięcia korzenia. Dość trudno jest klinicznie ocenić, kiedy się wycofać z tej procedury. Nigdy nie wiesz, jaką ilością zębiny faktycznie dysponujesz. Wykonywanie badania CBCT (tomografia komputerowa) na każdym etapie leczenia nie jest realne. Dlatego bardzo chętnie od dawna posługuję się drugą techniką czyli bypassem :o)


Zalety bypassu to
1. minimalne usunięcie tkanek twardych!
2. nie musisz widzieć w mikroskopie złamanego narzędzia - może znajdować się za krzywizną!
3. bardzo ekonomiczne instrumentarium!


Zatem: złamałeś narzędzie. Wiesz już, że z Twojej winy. OK, możesz wymyślać, że to te nowe narzędzia są do kitu. Jednak umówmy się: to tylko szkolna wymówka. Przyznaj, że nie wziąłeś pod uwagę jakiegoś czynnika, który mógł się do tego przyczynić. Teraz zastanów się, którego.



ANATOMIA. ZAWSZE OCZEKUJ NIESPODZIEWANEGO.
To prawda. Anatomia czasami nas zaskakuje. Jednak pewne rzeczy możesz przecież przewidzieć. Jak u Ciebie ze znajomością anatomii? Wiesz już, że w górnej szóstce masz przynajmniej 4 kanały. A znana jest Ci klasyfikacja wg Vertucciego? Jak często spotykasz dolną czwórkę z dwoma kanałami? Gdzie tego drugiego kanału szukać? A trójka dolna z dwoma kanałami? W których zębach należy się spodziewać połączenia kanałów? Znasz odpowiedzi na wszystkie te pytania?

To teraz kolejne, na które odpowiedź bezpośrednio wynika ze znajomości anatomii: W jakich zębach najczęściej łamiesz narzędzia? Lub: w jakich zębach najczęściej robi to Twoja konkurencja? Pozwól, że Ci podpowiem: są to najczęściej dolne trzonowce (kanały bliższe) i górne trzonowce (kanały policzkowe bliższe). Powodem tego jest...krzywizna. 

Narzędzia NiTi nieźle radzą sobie z pojedynczym zakrzywieniem kanału, jednak jest im wyjątkowo niefajnie w kanałach z podwójną krzywizną. A w dolnych i górnych trzonowcach z taką podwójną krzywizną mamy do czynienia. Kanały bliższe policzkowe mają zakrzywnienie dystalne, co widzisz na rtg. Ale występuje także zakrzywienie dojęzykowe (dopodniebienne), którego na rtg już nie zobaczysz.

Ząb trzonowy dolny na rtg wygląda często niewinnie. Ten obraz widzisz na zdjęciu (projekcja od strony policzkowej) i oceniasz kanał jako niezbyt trudny. Ale UWAGA! Najważniejsze jest niewidoczne dla oczu!

Ten sam ząb z narzędziem w tym samym kanale, tylko projekcja mało typowa: od strony mezjalnej. Tego nie możesz ocenić na podstawie zdjęcia rtg: silne zakrzywienie dojęzykowe.

Zatem jeśli na rtg widzisz złamane narzędzie w kanale pozornie prostym,  ZAWSZE ZAKŁADAJ  zakrzywienie w kierunku nie zobrazowanym na rtg. Jeśli widzisz jedną krzywiznę, zakładaj istnienie drugiej.


Kolejny czynnik anatomiczny, który przyczynia się do złamania narzędzi, to połączenie kanałów (konfiguracja 2-1 wg Vertucciego, dość częsta w kanałach mezjalnych dolnych trzonowców). W miejscu połączenia na narzędzie działa zwiększone tarcie, zatem wzrasta ryzyko złamania. Trzeba zatem po pierwsze wiedzieć, gdzie się takich połączeń spodziewać. Po drugie: umieć je wykryć. I po trzecie: opracować kanały nieco inaczej. Jak? O tym może w innym poście ;o)



DROGA PROWADZENIA.
Przed użyciem narzędzi NiTi powinieneś zrobić drogę prowadzenia. Taką ścieżkę, której rozmiar zależy od systemu NiTi, którym pracujesz. Wykonujemy ją narzędziami stalowymi. Każdy producent określa, do jakiego rozmiaru należy wykonać drogę prowadzenia (najczęściej #15 lub #20). Dzięki niej czubek narzędzia NiTi pracuje w wolnej przestrzeni, działa na niego mniejsze tarcie i zmniejsza się ryzyko złamania. Poza tym, jeśli zrobiłeś drogę prowadzenia wiesz, że za złamanym narzędziem NiTi masz drożny kanał opracowany minimum do rozmiaru #15. To bardzo ułatwia wykonanie bypassu.

Droga prowadzenia. Gdzieś między naszą deszczową wiosną a San Gimignano....

STARA PRAWDA JOGINÓW: IM BARDZIEJ PCHASZ, TYM WIĘKSZY OPÓR
Mega częsty błąd: nacisk na narzędzie w kierunku dowierzchołkowym. Taki nacisk gwałtownie i dramatycznie zwiększa tarcie działające na narzędzie. Przyznaj: czasem, gdy od wierzchołka dzieli Cię jakieś 2-3mm, pojawia się pokusa, by "nieco pomóc" narzędziu w dotarciu na długość roboczą, czyż nie?  ;o)

Kiedyś, gdy częściej łamałam narzędzia, działo się to zwykle przy ostatnim wprowadzanym do kanału instrumencie. Działa tu trochę czynnik czasu ("uff, nareszcie koniec!!" albo "szybciutko, jeszcze jedno narzędzie i kończymy"), a trochę brak koncentracji pod koniec stresującej procedury. Mój endodontyczny guru, Arnaldo Castelluci, powiedział kiedyś: Weź to, co kanał Ci daje. Endodoncja nie lubi ćwiczeń siłowych. Zapomnij, że masz mięśnie. Używaj tylko głowy.



NARZĘDZIE NITI.
KAŻDE narzędzi NiTi musi się kiedyś złamać. Trzeba być po prostu szybszym niż ono i w porę je wyrzucić. Licz użycia, ale w odniesieniu do warunków, w jakich narzędzie pracowało. Nie oszczędzaj.   Może rozsądniej pracować nieco tańszym systemem i częściej wyrzucać narzędzia, niż pracować drogim i szukać oszczędności w nadmiernej eksploatacji...Wykonanie bypassu lub wyjęcie narzędzia jest wystarczająco czasochłonną i trudną procedurą, by się o nią specjalnie nie napraszać ;o)

DWA GRZYBKI W BARSZCZ
Opracowanie kanału, w którym już znajduje się złamane narzędzie, narzędziem rotacyjnym NiTi, jest kiepskim pomysłem. Tarcie w miejscu kontaktu obu narzędzi jest na tyle duże, że kolejne złamanie masz prawie pewne. Czasem można pokusić się o użycie rotacyjnych NiTi, ale w końcowym etapie, po wcześniejszym SOLIDNYM opracowaniu narzędziami ręcznymi.


Po analizie przyczyn czas na opracowanie strategii. Jeden ze sposobów zakłada przystąpienie do wykonania bypassu na tej samej wizycie. Argumentem jest to, że masz cały czas w głowie (i w palcach!!) anatomię kanału.

Ja jednak odkładam tę czynność na następną wizytę. Po złamaniu narzędzia jestem tak bardzo zła na siebie, że wolę odroczyć tę procedurę do czasu, gdy opadną emocje ;o)   Zatem odraczam przypadek do następnej wizyty i zapraszam do lektury następnego odcinka bloga, gdzie pokażę, jak uporałam się ze złamanym narzędziem.