Język Trolla

Jedyny Czas, jaki mnie interesuje, to Czas przeze mnie zatrzymany.
Vladimir Nabokow.

Dla Hani. Dziękując za cały zatrzymany wspólnie czas.


Hania dzwoni. Jeśli Hania dzwoni, to znak, że albo baaaardzo się stęskniła ;o))), albo to jakaś Niezmiernie Ważna Sprawa. Bo Hania nie lubi gadać przez telefon. W odróżnieniu ode mnie, bo ja z telefonu schodzę zasadniczo tylko wtedy, gdy pracuję.

- Czy Ty kochana masz buty trekingowe? - pyta.
Pytanie jest fundamentalne, bo za dwa dni wybieramy się zatrzymywać wspólnie czas. Norwegia. Język Trolla. Tam się ponoć nie wchodzi ani w szpilkach (jaka szkoda!) ani w tenisówkach. Taki Język Trolla potrafi być nieprzyjazny, mokry, pokryty kamlotami i trzeba się dobrze do niego przygotować.

Droga na Język Trolla oznaczona jest krwisto-czerwonymi literami "T". Kolor czerwony ma ostrzegać: Trolle nie są przewidywalne i bywają okrutnie złośliwe. 

- Oczywiście, że mam! - odpowiadam zgodnie z prawdą. Dopiero po dłuższej chwili dociera do mnie, że buty trekingowe, które mam na myśli, kupowałam w sklepie ze szpilkami. No wiesz: taki sklep, gdzie są niemal wyłącznie buty na obcasach, a półeczka z męskimi butami jest maciupeńka i wciśnięta w kąt. Te buty trekingowe miały na pudełku duży napis: BUTY MIEJSKIE, TREKINGOPODOBNE. NIEWODOODPORNE. NIE UŻYWAĆ W GÓRACH, NA ŚLISKIM I NA  MOKRYM. Kupiłam je kiedyś, bo uznałam, że są boskie.

No tak, ale na Język Trolla to się chyba nie nadadzą...
Chciał, nie chciał, sobotni wieczór musiałam spędzić na zakupach (jakie tam znowu "nie chciał"?! ;o))

Siedzę w Intersporcie. Przymierzam buty trekingowe. Takie na Trolla - za kostkę. Pan cierpliwie donosi kolejną parę. Przymierzam już piątą. Wszystkie są  o h y d n e!! Matko, żeby nie były aż tak brzydkie!! - myślę sobie. Pan jakby słyszał moje myśli:
- Najważniejsze, żeby były wygodne - mówi.

Obok mnie siedzi pani, a obok niej jeszcze jedna pani. Wszystkie robią to co ja: przymierzają takie same ohydne buciska. Wreszcie jedna pani nie wytrzymuje i cichutko jęczy. Patrzę w jej stronę.
- Takie brzydkie te buty - pani tłumaczy swoje jęki.
- Prawda? - dodaję z ożywieniem - Człowiek musi wybierać między brzydkimi a bardzo brzydkimi.

Druga pani dołącza się do rozmowy. Na jednej nóżce seksowny sandałek, na drugiej bucisko z goreteksu. Wprawdzie czerwone, ale jednak bucisko.
- Jak sobie pomyślę, że muszę wydać trzy stówy na but, który mi się nie podoba, to.... - tu pani mruczy pod nosem coś, czego nie słyszę. Może i lepiej....;o)

- Nie da się zrobić seksownych trekingowych butów - tłumaczy miły pan.
- Wie pan, co Steve Jobs robił z tymi, którzy mówili mu "nie da się" ??? - pytam.
- No dobrze, da się - mówi szybko pan, jakby wizja tych, których Jobs wywalił z roboty, była mu niemiła - ale takie buty byłyby bardzo drogie.

Dalej rozmowa robi się nudna, bo pan mnie przekonuje, że nie kupiłabym takich butów, a ja pana przekonuję, że z pewnością tak. Każde z nas zostaje przy swoim zdaniu, a ja przekomarzając się z panem dokonuję w międzyczasie wyboru: wybieram najmniej brzydkie buciska, które niestety nie okazują się najtańsze i umykam ze sklepu, bo pan postanowił jeszcze sprzedać mi jaskrawożółty polar (po co robić polar w kolorze, który lubią wszystkie robale świata???) i niebieskie (!) skarpetki do moich nowych butów z seledynowymi wypustkami.

***

Właściwie to miało być o czym innym. Ale Bartek - chodząca skarbnica "pytań do" -  napisał do mnie wczoraj na Facebooku i okazało się, że temat, który uznałam za wyczerpany, obgadany, wyświechtany i niemodny, jest zasadniczo....ciągle mało znany. Zatem przez Bartka ;o) będzie dziś o adhezji.

Kiedy zadaję pytanie na wykładzie: "Jakim systemem łączącym Państwo pracujecie?", najwięcej rąk podnosi się przy V generacji. V generacja systemów łączących to taka, gdzie mamy jedną buteleczką, ale musimy wcześniej wytrawić szkliwo i zębinę. Też stosujesz V generację?

V generacja powstała po....tak!! po IV! :o)) Dentyści to leniwa nacja i nie chciało nam się stosować najpierw (1) wytrawiacza, potem (2) primera i na końcu (3) adhesivu (bo IV generacja składa się z 3 elementów), więc mili panowie producenci połączyli nam dwa ostatnie składniki w jedną buteleczkę. I tak powstał jeden z najtrudniejszych systemów łączących. Najtrudniejszy, bo bardzo wymagający, nie pozostawiający operatorowi miejsca na błąd, a możesz popełnić ich aż 30 w trakcie trwającej 90 sekund procedury!! Te błędy skutkują marną adhezją i nadwrażliwością pozabiegową.

Jeden ze znanych wykładowców, zapytany przez swojego kolegę:
- Nie masz problemów z nadwrażliwością pozabiegową?
odpowiedział:
-Ja???? Skąd! To moi pacjenci mają problemy!

;o))


Zacznijmy od początku, czyli od trawienia zębiny. Po co to robimy? System łączący łączy się z zębiną za pomocą miniwypustek (jest to połączenie mikromechaniczne!), które wnikają pomiędzy włókna kolagenowe. Żeby te włókna kolagenowe uzyskać, trzeba usunąć część nieorganiczną, która je otacza. Robi to wytrawiacz. W zależności od tego jak długo leży na zębinie, tak głęboko ją wytrawia. Jeśli wytrawiasz zbyt długo, strefa demineralizacji może być tak głęboka, że system łączący nie będzie w stanie jej spenetrować całkowicie. W powstałych w ten sposób pustych przestrzeniach przemieszcza się płyn kanalikowy, powodując nadwrażliwość.
Czas trawienia zębiny nie powinien przekraczać 15 sekund. Według Vaniniego (Vanini "Conservative restoration of anterior teeth") trzeba go wydłużyć do 30-60sek. w przypadku sklerotycznej zębiny i do 90 sek. w przypadku zębów pozbawionych żywej miazgi.


Suszenie. To słaby punkt tej procedury. Już 5-cio sekundowy strumień z dmuchawki powietrznej niszczy strefę włókien kolagenowych. Włókna zapadają się, gdy wyparowuje woda, która je podpierała.  Pomiędzy zapadniętę włókna (wyglądają wtedy jak góra makaronu) system łączący nie wnika. Nie ma jak. Zatem nasza adhezja do zębiny, po jej starannym wysuszeniu, wynosi coś około ... 0 MPa. Za to nadwrażliwość pozabiegowa sięga 100%.
Włókien kolagenowych - kluczowych do powstania połączenia z zębiną - nie postawi na nogi ponowne polanie ich wodą. Ani solą fizjologiczną. Ani alkoholem. Jest tylko jedna, jedyna substancja, która może to zrobić. To primer z systemu łączącego IV generacji. Ale zakładam, że tego akurat w gabinecie nie masz.

Zatem zamiast dmuchawki wodno-powietrznej musisz użyć kulki z waty (jeśli masz lupy!, bo wata zostawia kłaczki) lub gąbeczki. Zębina musi pozostać wilgotna. To bezwzględny wymóg dla systemów łączących V generacji. Choć moim zdaniem dość trudny klinicznie do przeprowadzenia. Ale nie niemożliwy. Pracowałam takim systemem kilka lat i miałam jeden tylko przypadek nadwrażliwości.

SCHEMAT TRAWIENIA I SUSZENIA ZĘBINY.
Mam sentyment do tego schematu. Zrobiłam go z 10 lat temu, albo i więcej, gdy moja znajomość komputera była znikoma. O programach graficznych nie wspomnę ;o). Napisy dodałam dziś ;o)

Wstrząsamy, wstrząsamy! Wiele systemów V generacji ma w składzie wypełniacz. Trzeba porządnie wstrząsnąć buteleczką, żeby wypełniacz rozmieścił się równomiernie w całej objętości roztworu. Inaczej będziesz za trzy tygodnie pracować wyłącznie wypełniaczem ;o)

Aplikacja. System łączący musi mieć czas na penetrację strefy demineralizacji. Ten czas uzależniony jest od użytego rozpuszczalnika (aceton lub etanol). Sprawdź w instrukcji, ile tego czasu mu potrzeba. I dołóż jeszcze 5 sekund. Spójrz na zegarek. 20 sekund to niemiłosiernie długo!! Ale nie skracaj tego czasu! Jeśli położysz bond i natychmiast go naświetlisz to...Już wiesz co. Problem ma Twój pacjent ;o)

Acha! Zakręć butelkę natychmiast po użyciu. Rozpuszczalnik, który jest odpowiedzialny za transport żywicy przez strefę demineralizacji to bardzo lotny związek. Paruje! Aceton szybciej niż etanol. Wiesz, jaki rozpuszczalnik jest w Twoim systemie łączącym?

Jeśli rozpuszczalnik wyparuje - system łączący nie ma już zdolności do penetracji przez zdemineralizowaną zębinę. Zatem jeśli asystentka nałożyła Ci bond na aplikator, a potem poleciała z tym aplikatorem wpuścić listonosza, odebrała telefon i wróciła do Ciebie - możesz ze spokojem wyrzucić ten aplikator. Wartościowego bondu na nim nie ma. Nakładaj bond TUŻ PRZED aplikacją do ubytku.

O konieczności zakręcania butelek z bondem poinformuj WSZYSTKICH lekarzy i WSZYSTKIE asystentki pracujące w gabinecie. Co z tego, że Ty pracowicie zakręcasz butelkę, jeśli stoi ona otwarta przez pół następnej zmiany?

Ufff!!! To oczywiście nie jest kompletna lista błędów popełnianych przy aplikacji systemów łączących V generacji. Ale są to błędy przyczyniające się do powstania nadwrażliwości. Procedura adhezji to krótka procedura. Ale najważniejsza. Nie szukam w niej skrótów. Nie kombinuję. Postępuję zgodnie z protokołem. Pacjent i tak siedzi na fotelu godzinę (bo zwykle tyle potrzebuję do założenia dużego wypełnienia) : co mi przyjdzie z tego, że zastosuję system łączący, który skraca aplikację o 30 sekund?

Język Trolla. Jak tam wchodziłam powiedziano mi, że mam pod sobą 1300 metrów powietrza! Po powrocie do kraju sprawdziłam, że było zaledwie....350m ;o) Bez znaczenia! Wrażenie niezapomniane!

Różowe pudełko.

Dla Agaci M. Agaciu, różowe jest piękne!  ;o)

Mam w gabinecie różowe pudełko. W różowym pudełku są malutkie pierścionki z różowym (a jakże!) oczkiem, naklejki z kotkami, maleńkie ciężaróweczki i grzebyki we wszystkich kolorach. Kiedy pierwszy raz rozpakowałam paczkę z tymi skarbami, te grzebyki wprawiły mnie w prawdziwe osłupienie. Skąd pomysł, że mały grzebyk mógłby być dla malucha fajną nagrodą po wizycie u stomatologa??? Zdziwiłbyś się! Małe grzebyki zawsze rozchodzą się NAJPIERW! Jak świeże bułeczki.

Mała dziewczynka jest zwykle bardzo przewidywalna. Po zabiegu wybiera naklejkę lub pierścionek. Pod warunkiem jednak, że nie ma już grzebyków! ;o)  A po co sięga w ramach nagrody mały chłopczyk? Uważaj!....po...pierścionek! No oczywiście pod warunkiem, że grzebyki się skończyły! ;o)

-No co ty? Pierścionek??? - mama małego chłopczyka jest zwykle zdegustowana - Pierścionki są dla dziewczyn!! (słowa "dla dziewczyn" ociekają w tym momencie pogardą).

Mały chłopczyk jest zdezorientowany. Waha się przez chwilę. Jego rączka niepewnie odkłada do pudełka pierścionek. Widzę, że chciałby stać się właścicielem tego fantastycznego przedmiotu (jak ja to rozumiem!!), ale...ponad wszystko potrzebuje akceptacji ze strony mamy.

-Ależ proszę pani! - czujnie ratuję sytuację - To nie jest jakiś tam pierścionek dla dziewczyn!! To jest Tajemniczy Sygnet Czarnoksiężnika!!

Malec natychmiast sięga do pudełka, chwyta pierścionek i błyskawicznie zakłada go na palec. Dumnie prezentuje go mamie.

- Ale dasz go chyba Zuzi? - mama nie daje za wygraną. Wyraźnie nie spodobał jej się Sygnet Czarnoksiężnika

- Nie, sam będę nosił - odpowiada chłopiec, czym przyprawia mamę o zawrót głowy a mnie o atak śmiechu.

Znacznie gorzej wygląda sprawa z dużym chłopcem. Ma taki 12 lat. Wygląda na 14. Zastanawiam się zawsze, czy propozycja nagrody z różowego pudełka nie będzie nietaktem. Nigdy nie chciałabym obrazić młodego mężczyzny prezentem nie przystającym powagą do jego wieku lub wyglądu ;o)

Wojtek ma 12 lat. Wygląda na więcej. Zabieg był długi i trudny. Trudny dla mnie, bo Wojtek przysypiał w sedacji podtlenkiem azotu przez całą godzinę, nieustannie zamykając buzię. Teraz - wyspany i zadowolony schodzi z fotela. Zastanawiam się, czy dać mu różowe pudełko z nagrodami?? A co tam!! Ryzykuję!

- Wojtusiu, tu jest pudełko z nagrodami, może sobie coś wybierzesz?

Wojtek zapuszcza żurawia do pudełka:

- Phi!! - cedzi wreszcie przez zęby.

Rozumiem, że mój pomysł nie był trafiony. Wojtek z mamą wychodzą, a ja chowam różowe pudełko i zabieram się za wypisywanie karty.

Po trzech minutach rozlega się pukanie do drzwi. Do gabinetu nieśmiało zagląda mama Wojtka.

- Pani doktor, Wojtuś się jednak namyślił. Chciałby samochodzik.

Tryumfalnie zdejmuję z półki różowe pudełko.

Jednak chłopcy w każdym wieku lubią zabawki ;o)

*****

Nie zawsze jednak mam tak trudną sytuację, jak leczenie 12-latka. Czasem zdarzają mi się prostsze leczenia, jak na przykład 6 licówek kompozytowych w technice bezpośredniej. Pokaże Ci jak radzę sobie z opracowaniem końcowym i polerowaniem tego typu rekonstrukcji.

1. Zacznij od wyznaczenia zarysu. Jeśli jest obecna sąsiednia jedynka - staraj się ją skopiować. Jeśli odbudowujesz oba siekacze - dołóż starań, aby były symetryczne.

Pierwszy etap to nadanie zarysu.

2. Drugim krokiem jest określenie anatomii pierwotnej czyli listew brzeżnych : mezjalnej i dystalnej. Listwa jest podłużną krawędzią, na której załamuje się światło. Płaszczyzna pomiędzy krawędziami odbijająca światło nazywa się licem. Na zewnątrz od listew znajduje się "strefa cienia". Wcale nie jest łatwo wymodelować te krawędzie w sposób symetryczny ;o) Spróbuj sam. No dobra, jest to i tak łatwiejsze niż leczenie 4-latków.

Drugi etap: wyznaczenie listew mezjalnej i dystalnej

3. Trzeci krok: stwórz makrogeografię. Makrogeografia to zwykle podłużnie przebiegające zagłębienia na powierzchni szkliwa. One także są dość symetryczne.

Trzeci etap: makrogeografii

4. Po etapie trzecim przystąp do wstępnego polerowania i stworzenia mikrogeografii, czyli drobnych zagłębień na powierzchni szkliwa, dzięki którym mamy do czynienia z rozproszonym odbiciem światła.

Mikrogeografia to drobne zagłębienia na powierzchni szkliwa

Zobacz teraz jak wygląda ta procedura w całości:

                                 

Łatwizna! Jak będziesz to robił następnym razem, i  ogarnie Cię zwątpienie lub ...wk...urzenie, pomyśl o niecierpliwym, wiercącym się czterolatku, stale zamykającym buzię.  Od razu lepiej, prawda? ;o)

Licówki kompozytowe w technice bezpośredniej