Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. I

Porażki i upadki zdarzają się wszystkim. No... może nie wszystkim. Znam dwóch gości, którym się nie zdarzają. W każdym razie oni tak twierdzą. Niestety udało mi się przyłapać ich parę razy na delikatnym rozmijaniu się z prawdą (znasz to uczucie: co innego widać, a co innego słychać? brrrrr!!) , dlatego ich wersję o braku porażek od tamtej pory uważam za nieaktualną. Na mój prywatny użytek, oczywiście.

Jaka jest moja filozofia niepowodzenia? Ono nigdy nie może pójść na marne.  Podnosząc się z upadku trzeba zawsze jak najwięcej się z niego nauczyć tak, by nie wstawać z pustymi rękami. Nigdy nie wstawaj z pustymi rękami. Trzeba odrobić lekcje do ostatniej linijki. Choćby lekcja była bolesna. Wstydliwa. Przykra. Kosztowna. Warto przyjrzeć się czynnikom zewnętrznym, ale, i to chyba najtrudniejsze, poskrobać się w głowę i uderzyć w pierś. Bo raczej rzadko się zdarza, że leżymy na deskach tylko z czyjegoś powodu. Prawie każda przykra sytuacja jest wypadkową dwóch czynników: ten drugi i ....ja...:o)  Uczciwa analiza obu elementów jest dopiero prawdziwą nauką. Do tego jeszcze przydaje się nieco optymizmu i dystansu. OK, popełniłam błąd. Ale rozpamiętywanie tego w nieskończoność prowadzi donikąd. Trzeba się wreszcie otrzepać i patrzeć w przyszłość. Przeszłość nie istnieje.

Kilka tygodni temu natknęłam się w necie na faceta, który na temat podnoszenia się z upadku wie chyba wszystko. Od czasu do czasu oglądam go sobie. To mi daje prawdziwego kopa. Pomaga nabrać dystansu. Ja mam problemy?? Jakie problemy??!! Czegoś nie mogę? A czemu niby? Myślisz czasem, że Twoje kłopoty i Twoje porażki są tak przytłaczające, że żyć  Ci się nie chce? Wierzę Ci. Każdy czasem myśli, że cały Wszechświat sprzysiągł się przeciwko niemu....

Żeby złapać inny punkt odniesienia zajrzyj tutaj. Nick Vujicic. Mistrz Od Podnoszenia Się z Padłych:







Nie wiem, kiedy Tobie się odechciewa. Mnie się odechciewa wszystkiego, gdy złamię narzędzie w kanale. Złamanie narzędzia w sposób natychmiastowy przemienia prosty i miły przypadek w przypadek ciężki i stresujący. Wtedy myślę o sprzedaniu gabinetu i kupieniu kiosku z pietruszką....;o) Złamanie narzędzia, bez względu na to, co mi powiesz,  jest zawsze winą operatora.

Szczęśliwie stan ten (przemożne pragnienie handlu włoszczyzną) nie trwa ani często ani długo  ;o)

Jak radzę sobie ze złamanym narzędziem?

Są trzy sposoby
1. usunięcie narzędzia
2. ominięcie (zwane pięknie, kardiochirurgicznie "bypassem")
3. oraz......pozostawienie w kanale jako przedwczesna obturacja ;o)

Przez wiele lat zazdrościłam moim utalentowanym kolegom cudownej umiejętności usuwania wszystkiego zewsząd. Trenowałam zawzięcie, by im dorównać. Z różnym skutkiem. Na stomatologicznej liście dyskusyjnej www.endodoncja.pl obserwowałam piękne i mniej piękne przypadki usunięcia złamanego narzędzia z wierzchołka korzenia, zza zakrętu, z najtrudniejszego kanału bliższego w dolnych trzonowcach... Te mniej piękne przypadki to te, gdzie usuwano wprawdzie narzędzie, ale wraz z nim ogromną ilość zębiny...Trochę jak w tym dowcipie: "operacja się udała..." ;o)

Po latach pracy i wielu doświadczeniach przyszły refleksje na temat zasadności usuwania załamanego narzędzia za każdym razem. Procedura ta wiąże się bowiem często ze znacznym usunięciem zębiny, co przyczynia się do osłabienia zęba, zwiększa ryzyko perforacji lub pęknięcia korzenia. Dość trudno jest klinicznie ocenić, kiedy się wycofać z tej procedury. Nigdy nie wiesz, jaką ilością zębiny faktycznie dysponujesz. Wykonywanie badania CBCT (tomografia komputerowa) na każdym etapie leczenia nie jest realne. Dlatego bardzo chętnie od dawna posługuję się drugą techniką czyli bypassem :o)


Zalety bypassu to
1. minimalne usunięcie tkanek twardych!
2. nie musisz widzieć w mikroskopie złamanego narzędzia - może znajdować się za krzywizną!
3. bardzo ekonomiczne instrumentarium!


Zatem: złamałeś narzędzie. Wiesz już, że z Twojej winy. OK, możesz wymyślać, że to te nowe narzędzia są do kitu. Jednak umówmy się: to tylko szkolna wymówka. Przyznaj, że nie wziąłeś pod uwagę jakiegoś czynnika, który mógł się do tego przyczynić. Teraz zastanów się, którego.



ANATOMIA. ZAWSZE OCZEKUJ NIESPODZIEWANEGO.
To prawda. Anatomia czasami nas zaskakuje. Jednak pewne rzeczy możesz przecież przewidzieć. Jak u Ciebie ze znajomością anatomii? Wiesz już, że w górnej szóstce masz przynajmniej 4 kanały. A znana jest Ci klasyfikacja wg Vertucciego? Jak często spotykasz dolną czwórkę z dwoma kanałami? Gdzie tego drugiego kanału szukać? A trójka dolna z dwoma kanałami? W których zębach należy się spodziewać połączenia kanałów? Znasz odpowiedzi na wszystkie te pytania?

To teraz kolejne, na które odpowiedź bezpośrednio wynika ze znajomości anatomii: W jakich zębach najczęściej łamiesz narzędzia? Lub: w jakich zębach najczęściej robi to Twoja konkurencja? Pozwól, że Ci podpowiem: są to najczęściej dolne trzonowce (kanały bliższe) i górne trzonowce (kanały policzkowe bliższe). Powodem tego jest...krzywizna. 

Narzędzia NiTi nieźle radzą sobie z pojedynczym zakrzywieniem kanału, jednak jest im wyjątkowo niefajnie w kanałach z podwójną krzywizną. A w dolnych i górnych trzonowcach z taką podwójną krzywizną mamy do czynienia. Kanały bliższe policzkowe mają zakrzywnienie dystalne, co widzisz na rtg. Ale występuje także zakrzywienie dojęzykowe (dopodniebienne), którego na rtg już nie zobaczysz.

Ząb trzonowy dolny na rtg wygląda często niewinnie. Ten obraz widzisz na zdjęciu (projekcja od strony policzkowej) i oceniasz kanał jako niezbyt trudny. Ale UWAGA! Najważniejsze jest niewidoczne dla oczu!

Ten sam ząb z narzędziem w tym samym kanale, tylko projekcja mało typowa: od strony mezjalnej. Tego nie możesz ocenić na podstawie zdjęcia rtg: silne zakrzywienie dojęzykowe.

Zatem jeśli na rtg widzisz złamane narzędzie w kanale pozornie prostym,  ZAWSZE ZAKŁADAJ  zakrzywienie w kierunku nie zobrazowanym na rtg. Jeśli widzisz jedną krzywiznę, zakładaj istnienie drugiej.


Kolejny czynnik anatomiczny, który przyczynia się do złamania narzędzi, to połączenie kanałów (konfiguracja 2-1 wg Vertucciego, dość częsta w kanałach mezjalnych dolnych trzonowców). W miejscu połączenia na narzędzie działa zwiększone tarcie, zatem wzrasta ryzyko złamania. Trzeba zatem po pierwsze wiedzieć, gdzie się takich połączeń spodziewać. Po drugie: umieć je wykryć. I po trzecie: opracować kanały nieco inaczej. Jak? O tym może w innym poście ;o)



DROGA PROWADZENIA.
Przed użyciem narzędzi NiTi powinieneś zrobić drogę prowadzenia. Taką ścieżkę, której rozmiar zależy od systemu NiTi, którym pracujesz. Wykonujemy ją narzędziami stalowymi. Każdy producent określa, do jakiego rozmiaru należy wykonać drogę prowadzenia (najczęściej #15 lub #20). Dzięki niej czubek narzędzia NiTi pracuje w wolnej przestrzeni, działa na niego mniejsze tarcie i zmniejsza się ryzyko złamania. Poza tym, jeśli zrobiłeś drogę prowadzenia wiesz, że za złamanym narzędziem NiTi masz drożny kanał opracowany minimum do rozmiaru #15. To bardzo ułatwia wykonanie bypassu.

Droga prowadzenia. Gdzieś między naszą deszczową wiosną a San Gimignano....

STARA PRAWDA JOGINÓW: IM BARDZIEJ PCHASZ, TYM WIĘKSZY OPÓR
Mega częsty błąd: nacisk na narzędzie w kierunku dowierzchołkowym. Taki nacisk gwałtownie i dramatycznie zwiększa tarcie działające na narzędzie. Przyznaj: czasem, gdy od wierzchołka dzieli Cię jakieś 2-3mm, pojawia się pokusa, by "nieco pomóc" narzędziu w dotarciu na długość roboczą, czyż nie?  ;o)

Kiedyś, gdy częściej łamałam narzędzia, działo się to zwykle przy ostatnim wprowadzanym do kanału instrumencie. Działa tu trochę czynnik czasu ("uff, nareszcie koniec!!" albo "szybciutko, jeszcze jedno narzędzie i kończymy"), a trochę brak koncentracji pod koniec stresującej procedury. Mój endodontyczny guru, Arnaldo Castelluci, powiedział kiedyś: Weź to, co kanał Ci daje. Endodoncja nie lubi ćwiczeń siłowych. Zapomnij, że masz mięśnie. Używaj tylko głowy.



NARZĘDZIE NITI.
KAŻDE narzędzi NiTi musi się kiedyś złamać. Trzeba być po prostu szybszym niż ono i w porę je wyrzucić. Licz użycia, ale w odniesieniu do warunków, w jakich narzędzie pracowało. Nie oszczędzaj.   Może rozsądniej pracować nieco tańszym systemem i częściej wyrzucać narzędzia, niż pracować drogim i szukać oszczędności w nadmiernej eksploatacji...Wykonanie bypassu lub wyjęcie narzędzia jest wystarczająco czasochłonną i trudną procedurą, by się o nią specjalnie nie napraszać ;o)

DWA GRZYBKI W BARSZCZ
Opracowanie kanału, w którym już znajduje się złamane narzędzie, narzędziem rotacyjnym NiTi, jest kiepskim pomysłem. Tarcie w miejscu kontaktu obu narzędzi jest na tyle duże, że kolejne złamanie masz prawie pewne. Czasem można pokusić się o użycie rotacyjnych NiTi, ale w końcowym etapie, po wcześniejszym SOLIDNYM opracowaniu narzędziami ręcznymi.


Po analizie przyczyn czas na opracowanie strategii. Jeden ze sposobów zakłada przystąpienie do wykonania bypassu na tej samej wizycie. Argumentem jest to, że masz cały czas w głowie (i w palcach!!) anatomię kanału.

Ja jednak odkładam tę czynność na następną wizytę. Po złamaniu narzędzia jestem tak bardzo zła na siebie, że wolę odroczyć tę procedurę do czasu, gdy opadną emocje ;o)   Zatem odraczam przypadek do następnej wizyty i zapraszam do lektury następnego odcinka bloga, gdzie pokażę, jak uporałam się ze złamanym narzędziem.