Odrobić lekcje do ostatniej linijki cz. II

Z pierwszej części tego odcinka wiesz już, że możesz albo wygrać, albo... się czegoś nauczyć :o)

Zobacz, czego ja się nauczyłam z tego przypadku.

Pacjent zgłosił się do mnie z prośbą o dokończenie leczenia kanałowego ....zgadnij którego zęba? ;o) Taaaaak, dolnego trzonowca!  Lekarz prowadzący miał kłopot z opracowaniem  i wypełnieniem kanałów, co widać na zdjęciu poniżej:

Zdjęcie obrazujące stan po wypełnieniu kanałów

Lekarzowi prowadzącemu nie spodobał się ten obrazek i słusznie, więc postanowił dokonać rewizji swojego leczenia. Nadaremnie. Pacjent trafił do mnie w takim stanie: 

Sytuacja, od której ja zaczynam powtórne leczenie endodontyczne.

...i  przekazał mi ustnie informację, że w kanale jest złamane narzędzie.

Czego dowiaduję się z powyższych zdjęć? Kanały na pierwszy rzut oka niezbyt trudne. Światła kanałów są szerokie i drożne do samego wierzchołka. Coś jednak uniemożliwiło opracowanie kanałów na długość roboczą. Złamane narzędzie? W obu kanałach na tej samej długości tak samo maleńki fragment narzędzia zablokował dostęp do wierzchołka??  To musiałby być prawdziwie pechowy zbieg okoliczności. Zatem: co oprócz złamanego narzędzia mogło stanąć na drodze do całkowitego opracowania kanałów? Zapewne już wiesz: nie widoczna na rtg krzywizna, biegnąca w kanale policzkowym dojęzykowo, a w językowym dopoliczkowo. W miejscu tej krzywizny często robimy stopień. Taki stopień (a właściwie dwa w obu kanałach)  mógł  tutaj przyczynić się do niepowodzenia.

Negocjację kanałów rozpoczynam zawsze C-pilotem w rozmiarze #10.

Rozmiar #08 jest niezły, ale zbyt delikatny, łatwo się odkształca i niszczy, więc często ląduje w koszu. Dlatego, jeśli nie jestem pewna, że jest mi ewidentnie potrzebny, to wybieram #10. Jest sztywniejszy, dłużej można nim pracować. Takie stomatologiczne skąpstwo ;o)

Zawsze zakrzywiam instrument. Wstępnie na kształt litery "J". Dzień, w którym się o tym dowiedziałam, był przełomowy w mojej endodontycznej praktyce. Nigdzie o tym nie mówią. Nie usłyszysz o tym na żadnym endodontycznym wykładzie. Wymyślne lub zabójczo proste techniki opracowania, mikrochirurgia, biofilm - to są nośne, kongresowe hasła. Ale żeby zakrzywiać głupi pilnik w trakcie negocjacji??  - tego nie usłyszałam nigdzie. Jeśli należysz do 99% lekarzy, którzy do tej pory tego nie robili - zmień to natychmiast. Zakrzywione narzędzie pracujące pasywnie to podstawa prawidłowej negocjacji. 
Do zakrzywiania instrumentów wrócę jeszcze kiedyś, bo jest to ważne zagadnienie.

Narzędzie C-pilot zakrzywione na kształt litery "J"

Instrument wprowadzam do kanału językowego

(Zawsze zaczynam opracowanie kanałów bliższych w dolnym trzonowcu od kanału językowego. Dlaczego? Opiszę Ci kiedyś moją strategię. Na razie przyjmij po prostu, że zawsze tak robię  :o)

 Na wysokości, do której doszedł poprzedni operator napotykam na twardy opór. To oznacza, że mam do czynienie ze złamanym narzędziem albo....ze stopniem. Bez względu na przyczynę - chcę ją ominąć. Zakrzywionym czubkiem narzędzia #10 kieruję się w stronę policzkową. Po bardzo krótkiej (8-10 minut) próbie penetracji udaje mi się odnaleźć prawidłowe światło kanału. Nie znieczulony wcześniej pacjent podskakuje, gdyż w tej części kanału znajduje się żywa jeszcze miazga. Rejestruję długość roboczą za pomocą endometru.

Wykonuję drogę prowadzenia do rozmiaru #15. Do tego celu używam w tym przypadku ręcznego stalowego pilnika Flex-O-File. Narzędzia fleksyjne lepiej dopasowują się do światła kanału i dzięki temu działa na nie mniejsze tarcie. Dlatego, choć C-pilot #10 jest doskonały do negocjacji (cienki i dość sztywny), to już C-pilot #15 jest dla mnie najczęściej zbyt sztywnym narzędziem, dającym duże opory. Znacznie łatwiej osiągnąć długość roboczą narzędziem bardziej fleksyjnym.

Zastanawiasz się może czemu, skoro potrzebuję narzędzia elastycznego, nie zastosowałam narzędzia NiTi? Pamiętaj, że wykonuję drogę prowadzenia w kanale, w którym jest stopień. Żeby go ominąć, muszę dogiąć instrument. Wolę doginać stalową fleksyjną #15 niż narzędzie NiTi typu Pathfile lub GFile. Ponadto narzędziem stalowym mogę pracować ekscentrycznie i spróbować wyeliminować stopień, czego pracując rotacyjnym cienkim NiTi po prostu nie zrobię.


Narzędzie ręczne jest dla endodonty bardzo ważnym źródłem informacji. Dlatego często podczas negocjacji i wykonywania drogi prowadzenia zamykam oczy, żeby skupić się tylko na wrażeniach dotykowych płynących z instrumentu. Podczas opracowywania drogi prowadzenia czułam, że narzędzie na swej drodze napotyka na jakąś przeszkodę. Odbierałam ją dotykiem mniej więcej w przywierzchołkowej części kanału z bocznej części narzędzia. To mogło potwierdzać wstępną informację przekazaną przez pacjenta, że w kanale jest złamane narzędzie.

Jednak zgubiła mnie rutyna. Po wykonaniu drogi prowadzenia i wyeliminowaniu małego na szczęście stopnia, chwyciłam za narzędzia rotacyjne NiTi. System, którym ostatnio pracuję ma w sekwencji trzy instrumenty. Pierwsze dwa nie stworzyły mi problemów... Jednak trzeciego instrumentu nie wyjęłam w całości. Wrrrrr!!

Tu następuje sekwencja myśli o sprzedaży gabinetu i zajęciu się handlem pietruszką. Albo serami.

Sprzedawca serów. Sardynia. Olbia.

Na następnej wizycie analizuję sytuację. Narzędzie złamałam w kanale opracowanym wcześniej na długość roboczą. Zatem za narzędziem mam kanał opracowany dość szeroko (rozmiar tego opracowania to 25/06). Narzędzie, które się złamało, ma asymetryczny przekrój. Alleluja!! Projektant narzędzia opracował je w ten sposób by było miejsce na wiórki zębinowe i by zwiększyć dynamikę pracy instrumentu. Ale jest to także zaleta, gdy trzeba ominąć narzędzie. Bo mam miejsce na narzędzie stalowe!! Zobacz sam:

Asymetryczne narzędzie dotyka do ściany kanału tylko jedną krawędzią tnącą. Pozostałe "wiszą" wolno, nie dotykając do ścian. Jeśli zatem uda mi się trafić pilnikem ręcznym w wolną przestrzeń pomiędzy narzędziem a ścianą - mam szansę na ominięcie złamanego instrumentu.

Zakrzywiam C-pilota  #10 na kształt małego "J" i rozpoczynam poszukiwania. Obracam narzędzie w kanale. Wyobraź sobie tarczę zegara. Każda cyfra to miejsce, które musisz sprawdzić czubkiem zakrzywionego instrumentu. Bo może to właśnie tam jest wolna przestrzeń, do której uda Ci się ten instrument delikatnie wprowadzić. Twardy opór to powierzchnia złamanego narzędzia. Gąbczasty opór - to przestrzeń pomiędzy nim a ścianą kanału. Nie używaj siły. Bądź tak delikatny jak to tylko możliwe. Jedyna Twoja szansa to znalezienie drogi obok i wzdłuż narzędzia. Ćwiczenia siłowe doprowadzają najczęściej do wytworzenia via falsa. 

Często płucz. Najlepiej podgrzanym podchlorynem. Najgorsza do wypłukania będzie ta mała przestrzeń ZA narzędziem. Przepchnięte w nią wiórki zębinowe z wyższych partii kanału mogą zablokować wierzchołek. Dlatego nie spiesz się.  Daj czas podchlorynowi na rozpuszczenie resztek organicznych. Nigdy nie wkładaj do kanału większego narzędzia, dopóki narzędzie mniejsze nie pracuje luźno. 
Mnie ta procedura (wykonanie drogi prowadzenia do rozmiaru 15/.02 zajęła w tym przypadku około 45minut!!)

RVG z narzędziem w kanale po wykonaniu by-passu

Dalej już nie ryzykowałam opracowania kanału narzędziami rotacyjnymi. Użyłam ręcznych narzędzi NiTi. Uznałam, że trzy grzybki w barszcz to zdecydowanie więcej, niż mogłabym chcieć.

Kanały po wypełnieniu

Co, jeśli pracujesz innymi narzędziami niż ja? Warto znać ich przekrój. Wtedy od razu możesz ocenić swoje szanse na prawidłowe wykonanie by-passu. System taki jak mój znacznie te szanse zwiększa. Ale są narzędzia, których masywny przekrój będzie tę procedurę utrudniał:

Ominięcie narzędzia o takim przekroju nie jest proste. Duża masa utrudnia znalezienie  pustej przestrzeni pomiędzy metalem a ścianą kanału.

                                               




Jeśli tak - kieruj się od razu w stronę przewężenia. Z anatomii zębów i ich kanałów powinieneś wiedzieć, które kanały są okrągłe, które owalne a które mają kształt biszkopta. W przypadku dolnego trzonowca i korzenia bliższego trudno mówić o okrągłym kształcie. I całe szczęście. Dzięki temu zawsze możesz liczyć na przewężenie. w które możesz próbować wprowadzać instrument przy wykonywaniu by-passu. Szukaj go policzkowo w stosunku do kanału językowego i językowo w stosunku do kanału policzkowego.

Narzędzie złamane w jednym z kanałów w korzeniu bliższym dolnego trzonowca.

Jeśli przekrój narzędzia nie pozostawia zbyt dużo miejsca na wykonanie by-passu (strzałka niebieska) - próbuj ominąć narzędzie szukając miejsca w  przewężeniu (strzałka czarna).

Życzę powodzenia! :o))