Piszę kolejnego posta i idzie mi niemiłosiernie wolno. Post rozrasta się, pączkuje, dochodzą nowe wątki. Będzie miał rozmiar małej encyklopedii ;). Ale mała encyklopedia ma swoje wymagania. Okres ciąży jest długi i zanim dziecko/encyklopedia ujrzy światło dzienne, trochę czasu upłynie. Dlatego w oczekiwaniu na ten wielki dzień - mały trik, który zastosowałam wczoraj i którym chętnie się z Tobą podzielę.
Przyszedł do mnie mój kumpel. Taki, co to się go zna od 25 lat (sic!), przeżyło wspólnie niejeden wyjazd na Mazury, przegadało niejeden wieczór i wypiło morze kawy.
Kumpel przyszedł do gabinetu. Ponad 11 lat temu popełniłam u niego kompozytowy most adhezyjny, uzupełniający brak zęba 14. Implanty u nas jeszcze wtedy raczkowały, a szlifowanie zdrowego zęba od dawna wydawało mi się zbrodnią. Nie miałam pojęcia, ile taki most przetrwa. Konstrukcja karkołomna: przęsło oparte z jednej strony na "łapie", a z drugiej na pełnej koronie. Karkołomność polegała na trudności izolacji podczas adhezyjnego zementowania. Bo jak założyć koferdam do adhezyjnego cementowania korony?
Po 11 latach most uległ uszkodzeniu. 11 lat to niezły wynik jak na tego typu pracę. Nawet Dreamliner nie latał tyle, a też jest z kompozytu...;)
Adhezyjny most kompozytowy uzupełniający brak zęba 14,
oparty na łapie od strony językowej zęba 13 i pełnej koronie na 15
Zasugerowałam implant w pozycji 14 i koronę na 15. Ale....no cóż. Ekonomia jest nieubłagana... i pacjent poprosił o powtórkę rozwiązania sprzed 11 lat.
Praca przyjechała z laboru. Na pierwszy rzut oka na modelu nie prezentowała się najlepiej.
Widok od strony policzkowej: strzałki pokazują niedokładne przyleganie mostu. Technik czerwonym ołówkiem zaznacza granice preparacji
Zielona strzałka pokazuje nieszczelność w obrębie "łapy"
Czyżby moje ulubione laboratorium oddało mi złą pracę? Są bardzo dokładni, niemożliwe, że nie zauważyli TAK DUŻEJ nieszczelności.
Wyjęłam "środkowy" słupek ....i praca na modelu wygląda idealnie.
Dodaj napis
Zatem podejrzewam, że praca może w ustach przylegać niedokładnie z powodu przęsła. Delikatna kompresja błony śluzowej powinna pomóc. Niestety nie pomogła. Przy delikatnym ucisku (nie może być zbyt duży, żeby nie złamać cienkiego elementu, jakim jest "łapa") czułam wyraźny twardy opór jakiegoś fragmentu mostu.
Co robić, gdy praca nie "siedzi na stopniu"? Najpierw sprawdź punkty styczne. Wprowadź między pracę protetyczną (koronę/most) a ząb pacjenta pasek celuloidowy. Jeśli nie przechodzi przez ten punkt, zatrzymuje się na nim, to znaczy, że to punkt styczny jest przyczyną tego, że praca "nie siada" na stopniu. Trzeba go wtedy skorygować.
A co, jeśli punkt jest OK, a praca nadal nie wchodzi na miejsce? To oaznacza, że przeszkadza jakiś wewnętrzny jej element . Jak go znaleźć? Moim zdaniem mikrowycisk jest najlepszym pomysłem. Robię go najtańszą rzadką masą wyciskową.
Całą sztuczka polega na tym, że przed usunięciem masy wyciskowej całą jej powierzchnię "rysuję" bardzo delikatnie ostro zakończonym, miękkim ołówkiem. Nie zapominam o pobrzeżach, bo jeśli coś "podpiera" - to właśnie one.
Po usunięciu masy widzę dokładnie punkty, które "podnoszą":
Strzałki pokazują zaznaczone ołówkiem punkty, które "podpierają".
Delikatnie koryguję je wiertłem z drobnym nasypem diamentowym. Powtarzam mikrowycisk i korektę 3 - 4 razy. Wolę robić to wolniej, niż zrobić to zbyt szybko i mieć nieszczelność na krawędzi pracy.
Udało się! Praca idealnie pasowała po kilkukrotnej korekcie. Ale brakło mi czasu na jej osadzenie. Umówiłam kumpla na inny termin. Zatem o tym, jak założyłam koferdam i jaki był efekt ostateczny moich zmagań, przeczytasz w którymś z następnych postów :o))
Gdyby ludzie kochali pracę, ciągle jeszcze oraliby ziemię zakrzywionym kijem i nosili ciężary na plecach.
Elihan Feather
Siedzę sobie w hamaku i delektuję się ostatnimi prawdopodobnie tego lata promieniami słońca. Niedzielne popołudnie. Nikt ode mnie niczego nie chce. Ani ja od nikogo. Dopięte wszystkie tematy. Zamknięte ponapoczynane wcześniej projekty. Nic nie muszę. Nic mnie nie goni. Wolny umysł niespiesznie przechodzi z ważnego tematu na inny bardzo ważny temat: ...ptak....mucha łazi mi po nodze....wiatr porusza liśćmi...chmura...;o)
Hamak utwierdza mnie w przekonaniu, że bujanie w obłokach jest stanem ze wszech miar naturalnym. I pożądanym. Dolce far niente. Cudowny stan. Mój ulubiony. Rzadki. Chwilo trwaj!
Dolce far niente
Lenistwo jest wpisane w naturę człowieka. I - paradoksalnie -jest motorem wielu jego działań, aktów twórczych, inwencji. Taki na przykład pilot do telewizora! Toż to w najczystszej postaci twórczość jakiegoś leniucha, który, spoczywając na kanapie, szukał sposobu na zmianę kanałów bez zbytniego nakładu energii. Albo zmywarka! Czy mój ulubiony wynalazek: PRALKA! Gdyby w 1851 roku nie wymyślił jej James King - ja zrobiłabym to teraz. Nienawidzę prania ręcznego nienawiścią czystą! ;o)
W naszej robocie też jest kilka wynalazków, które uwielbiam i które z pewnością wymyślił jakiś Fantastyczny Leń. I chwała mu za to, bo spada nam z głowy część roboty albo część...myślenia. Taki choćby endometr. Albo koferdam (tak, tak, po latach stosowania koferdamu uważam, że to genialne dzieło Lenia, któremu nie chciało się zmieniać wałków ;o). Albo wskaźnik próchnicy. To jest dopiero patent! Smarujesz wnętrze ubytku i już bez kombinacji i MYŚLENIA widzisz, gdzie jest próchnica. No dobrze, ale możesz powiedzieć, że zębina próchnicowa nie jest aż tak trudna do identyfikacji, by wydawać kilkanaście złotych na ten wynalazek. Zgodzę się z Tobą. I nie zgodzę.
Jak działa wskaźnik próchnicy? Niespecyficznie. Łączy się ze zdenaturowanym kolagenem. Próchnica umiejscawia się w dziwacznych miejscach. Dość trudna do wykrycia bywa na granicy szkliwno-zębinowej. Często jej zasięg nie jest na tyle rozległy, by możliwe było wygodne i pewne badanie zgłębnikiem.
Ubytek próchnicowy po usunięciu poprzedniego wypełnienia.
Próchnica w dnie ubytku jest łatwa do lokalizacji.
Na granicy szkliwno-zębinowej łatwo ją przeoczyć.
Pozostawienie próchnicy w tym miejscu skutkuje dalszym jej rozwojem. Potem tłumaczysz pacjentowi, że na skutek złej higieny doszło do rozwoju próchnicy wtórnej. A to nie jest próchnica wtórna, tylko zalegająca. Niby mała różnica, ale świadczy o Twojej, a nie pacjenta, niedoskonałości.
Ubytek wydawał się opracowany. Jednak kontrola za pomocą wskaźnika próchnicy ujawniła zmienioną tkankę na
granicy szkliwno-zębinowej.
Wskaźnik próchnicy nie jest substancją wykrywającą bakterie. Reaguje ze zdenaturowaną tkanką. Dlatego może Ci też posłużyć do wykrycia nieszczelnych wypełnień, jak w przypadku poniżej. Pacjentka zgłosiła się do mnie celem ponownego leczenia kanałowego. Leczenie pierwotne, wraz z wypełnieniem, zostało przeprowadzone zaledwie dwa miesiące wcześniej. Dlatego uśpiło to moją czujność i przed rozpoczęciem leczenia kanałowego nie usunęłam w całości starego wypełnienia. Jednak przed założeniem nowego - sprawdziłam ubytek za pomocą wskaźnika próchnicy. I co znalazłam?
Wskaźnik pokazuje nieszczelność pomiędzy wypełnieniem a tkankami zęba. Zauważ, że górne partie wypełnienia mają idealną szczelność, dlatego też wskaźnik nie zabarwił tam tkanki.
Możesz też posłużyć się wskaźnikiem próchnicy w zębach martwych. Gdy ząb jest przebarwiony, a próchnica zajęła dno komory, czasem to jedyny sposób by sprawdzić, czy nie ma jej w ujściach kanałów.
Próchnica w dnie komory i w ujściach kanałów.
Żeby nie było zbyt kolorowo, nie wszyscy są entuzjastami wskaźnika próchnicy. Nie można go stosować bezkrytycznie, ponieważ jest nie specyficzny i daje wyniki fałszywie dodatnie.
Innymi słowy: tkanka nie jest zainfekowana, a jedynie ma mniejszą mineralizację i już może być zabarwiona wskaźnikiem próchnicy. To dlatego wybarwienie granicy szkliwno-zębinowej nie zawsze będzie oznaczało próchnicę. To dlatego, jeśli opracowujesz ubytek kierując się wyłącznie tym, co pokazuje wskaźnik, usuniesz więcej tkanek, niż jest to konieczne. Zatem stosuj go jako element dodatkowy w wykrywaniu próchnicy, a nie jako jedyny. Podstawą niech będzie badanie wzrokiem i zgłębnikowanie dna ubytku. Mózgiem jesteś Ty. Wszystko inne to tylko narzędzia. Bardzo pomocne, ale tylko narzędzia. Więcej na temat usuwania tkanek zmienionych próchnicowo znajdziesz w artykule:
Dwa dni temu dotarła do mnie informacja o tym, jak to skradzione w Rotterdamie obrazy Picassa i Moneta zostały najprawdopodobniej spalone przez matkę jednego ze sprawców, która w ten sposób chciała zatrzeć ślady przestępstwa. Ale zacieranie śladów też pozostawia ślady! W spalonych resztkach odnaleziono gwoździe, służące do przytwierdzania płócien do ramy - w ten sposób śledczy odkryli prawdę. Myślałam sobie, słuchając tej historii, jak wszystko jest nietrwałe i niestałe i jak łatwo dziedzictwo kulturowe można, przez strach i krótkowzroczność (by nie powiedzieć "głupotę", które to słowo wydaje mi się tu najbardziej adekwatne), zamienić w kupkę popiołu. Płótna, warte 100 milionów euro, w jednej chwili przestały istnieć. Straty finansowe nie wydają mi się tu jednak tak dotkliwe, choć przecież wysokie, jak straty kulturalne i duchowe. Nikt już nie zobaczy tych dzieł w oryginale...Nigdy...Coś, co było piękne i dużo warte, w jednej chwili przestało istnieć.
***
Dziś przyszła do mnie pacjentka. Trzy lata temu miała zakładane licówki ceramiczne. Teraz jedna z nich była pęknięta, a szczelina pęknięcia wysyciła się pigmentem i nieelegancko prezentowała się całemu światu. Wszystko jest nietrwałe: zniszczeniu uległy dzieła Picassa, co tu mówić o licówce?!
Kto raz próbował zrobić pojedynczą koronę lub licówkę na siekacza centralnego, ten wie: d r a m a t !! I to w bardzo wielu aktach. Czasem prościej wymienić od razu cztery licówki... Zatem jedna rysa na jednej licówce czyni całą pracę protetyczną bezwartościową?! Coś, co było piękne i dużo warte, w jednej chwili przestało istnieć? W pewnym sensie tak...No mogę oczywiście próbować wymienić tylko jedną licówkę, ale koszt czasowy z tym związany może być tak samo duży (albo i większy) jak przy wymianie wszystkich....
Zatem co najlepiej zrobić? Spróbujmy odwlec ten moment... ;o)
Jedna z licówek pękła, a linia pęknięcia wysyciła się pigmentem
Kiedyś wpadł mi w ręce artykuł: lekarz siódmy rok obserwował pękniętą licówkę.... Czemu by nie spróbować? Ale z drobną modyfikacją (bo brązowa linia pęknięcia denerwuje pacjentkę. I mnie!)
Wiertłem diamentowym w kształcie kulki z nasypem 40 mikronów wykonuję preparację - nie przez całą grubość pęknięcia - jedynie tyle, by zlikwidować przebarwienie i zrobić nieco miejsca dla materiału.
Preparacja linii pęknięcia
Adhezja to adhezja. Jak zrozumiesz prawa, jakimi działa, poruszasz się w niej swobodnie. Wiem, że kompozyt można przykleić do ceramiki. Wiem, bo przecież na ten kompozyt przyklejam licówki i nakłady. Zdarzyło mi się także podnosić zwarcie u pacjentów, użytkujących mosty ceramiczne, poprzez przyklejenie kompozytu do ceramiki. Zatem.....:
Kwas fluorowodorowy.
...wytrawiam krawędzie preparacji kwasem fluorowodorowym. Potem wszystko zgodnie z protokołem trawienia ceramiki: płukanie, suszenie, silanizacja i żywica. Użyłam tu jako silanu MonobonduS a jako żywicy Heliobondu. Jeśli kiedykolwiek mieliśmy przyjemność rozmawiać to wiesz, że mam dwa ulubione bondy. Oba przedwojenne. Jeden to OptiBond FL. Drugi to Syntac Classic. Ponieważ chciałam, by warstwa bondu była tu jak najcieńsza - użyłam Heliobondu ( to składnik systemu Syntac). Polimeryzacja i......kompozyt! Kilka przymiarek kompozytu (szczęśliwie ceramika nie ulega dehydratacji, więc nie zmienia koloru) i wygrał odcień Translucent Amber Premis z odrobiną odcienia OBN Enamel.
Po wypolerowaniu.
Polerowanie było tu kluczowe. Nie mogłam użyć wiertła, żeby nie uszkodzić ceramiki. Do usunięcia nadmiarów użyłam gumki OneGloss. Genialna! Używam jej też do usuwania kompozytu z powierzchni szkliwa. Kompozyt usuwa. A szkliwa nie ;o) . Potem polerowanie.
Na zdjęciu powyżej widzisz zapewne drobny odbłysk światła lampy pierścieniowej na licu: to granica połączenia ceramika-kompozyt. Zaręczam jednak, że pokryty śliną i w mniejszym rozmiarze ;o) nie był widoczny. Pacjentka była zachwycona. Ja nieco bardziej sceptyczna. Mam świadomość, że to nie jest całkowite, a jedynie doraźne rozwiązanie problemu. Czy się sprawdzi i na jak długo - z pewnością Ci opowiem.
Jedyny Czas, jaki mnie interesuje, to Czas przeze mnie zatrzymany. Vladimir Nabokow. Dla Hani. Dziękując za cały zatrzymany wspólnie czas.
Hania dzwoni. Jeśli Hania dzwoni, to znak, że albo baaaardzo się stęskniła ;o))), albo to jakaś Niezmiernie Ważna Sprawa. Bo Hania nie lubi gadać przez telefon. W odróżnieniu ode mnie, bo ja z telefonu schodzę zasadniczo tylko wtedy, gdy pracuję.
- Czy Ty kochana masz buty trekingowe? - pyta.
Pytanie jest fundamentalne, bo za dwa dni wybieramy się zatrzymywać wspólnie czas. Norwegia. Język Trolla. Tam się ponoć nie wchodzi ani w szpilkach (jaka szkoda!) ani w tenisówkach. Taki Język Trolla potrafi być nieprzyjazny, mokry, pokryty kamlotami i trzeba się dobrze do niego przygotować.
Droga na Język Trolla oznaczona jest krwisto-czerwonymi literami "T". Kolor czerwony ma ostrzegać: Trolle nie są przewidywalne i bywają okrutnie złośliwe.
- Oczywiście, że mam! - odpowiadam zgodnie z prawdą. Dopiero po dłuższej chwili dociera do mnie, że buty trekingowe, które mam na myśli, kupowałam w sklepie ze szpilkami. No wiesz: taki sklep, gdzie są niemal wyłącznie buty na obcasach, a półeczka z męskimi butami jest maciupeńka i wciśnięta w kąt. Te buty trekingowe miały na pudełku duży napis: BUTY MIEJSKIE, TREKINGOPODOBNE. NIEWODOODPORNE. NIE UŻYWAĆ W GÓRACH, NA ŚLISKIM I NA MOKRYM. Kupiłam je kiedyś, bo uznałam, że są boskie.
No tak, ale na Język Trolla to się chyba nie nadadzą...
Chciał, nie chciał, sobotni wieczór musiałam spędzić na zakupach (jakie tam znowu "nie chciał"?! ;o))
Siedzę w Intersporcie. Przymierzam buty trekingowe. Takie na Trolla - za kostkę. Pan cierpliwie donosi kolejną parę. Przymierzam już piątą. Wszystkie są o h y d n e!! Matko, żeby nie były aż tak brzydkie!! - myślę sobie. Pan jakby słyszał moje myśli:
- Najważniejsze, żeby były wygodne - mówi.
Obok mnie siedzi pani, a obok niej jeszcze jedna pani. Wszystkie robią to co ja: przymierzają takie same ohydne buciska. Wreszcie jedna pani nie wytrzymuje i cichutko jęczy. Patrzę w jej stronę.
- Takie brzydkie te buty - pani tłumaczy swoje jęki.
- Prawda? - dodaję z ożywieniem - Człowiek musi wybierać między brzydkimi a bardzo brzydkimi.
Druga pani dołącza się do rozmowy. Na jednej nóżce seksowny sandałek, na drugiej bucisko z goreteksu. Wprawdzie czerwone, ale jednak bucisko.
- Jak sobie pomyślę, że muszę wydać trzy stówy na but, który mi się nie podoba, to.... - tu pani mruczy pod nosem coś, czego nie słyszę. Może i lepiej....;o)
- Nie da się zrobić seksownych trekingowych butów - tłumaczy miły pan.
- Wie pan, co Steve Jobs robił z tymi, którzy mówili mu "nie da się" ??? - pytam.
- No dobrze, da się - mówi szybko pan, jakby wizja tych, których Jobs wywalił z roboty, była mu niemiła - ale takie buty byłyby bardzo drogie.
Dalej rozmowa robi się nudna, bo pan mnie przekonuje, że nie kupiłabym takich butów, a ja pana przekonuję, że z pewnością tak. Każde z nas zostaje przy swoim zdaniu, a ja przekomarzając się z panem dokonuję w międzyczasie wyboru: wybieram najmniej brzydkie buciska, które niestety nie okazują się najtańsze i umykam ze sklepu, bo pan postanowił jeszcze sprzedać mi jaskrawożółty polar (po co robić polar w kolorze, który lubią wszystkie robale świata???) i niebieskie (!) skarpetki do moich nowych butów z seledynowymi wypustkami.
***
Właściwie to miało być o czym innym. Ale Bartek - chodząca skarbnica "pytań do" - napisał do mnie wczoraj na Facebooku i okazało się, że temat, który uznałam za wyczerpany, obgadany, wyświechtany i niemodny, jest zasadniczo....ciągle mało znany. Zatem przez Bartka ;o) będzie dziś o adhezji.
Kiedy zadaję pytanie na wykładzie: "Jakim systemem łączącym Państwo pracujecie?", najwięcej rąk podnosi się przy V generacji. V generacja systemów łączących to taka, gdzie mamy jedną buteleczką, ale musimy wcześniej wytrawić szkliwo i zębinę. Też stosujesz V generację?
V generacja powstała po....tak!! po IV! :o)) Dentyści to leniwa nacja i nie chciało nam się stosować najpierw (1) wytrawiacza, potem (2) primera i na końcu (3) adhesivu (bo IV generacja składa się z 3 elementów), więc mili panowie producenci połączyli nam dwa ostatnie składniki w jedną buteleczkę. I tak powstał jeden z najtrudniejszych systemów łączących. Najtrudniejszy, bo bardzo wymagający, nie pozostawiający operatorowi miejsca na błąd, a możesz popełnić ich aż 30 w trakcie trwającej 90 sekund procedury!! Te błędy skutkują marną adhezją i nadwrażliwością pozabiegową.
Jeden ze znanych wykładowców, zapytany przez swojego kolegę: - Nie masz problemów z nadwrażliwością pozabiegową? odpowiedział: -Ja???? Skąd! To moi pacjenci mają problemy!
;o))
Zacznijmy od początku, czyli od trawienia zębiny. Po co to robimy? System łączący łączy się z zębiną za pomocą miniwypustek (jest to połączenie mikromechaniczne!), które wnikają pomiędzy włókna kolagenowe. Żeby te włókna kolagenowe uzyskać, trzeba usunąć część nieorganiczną, która je otacza. Robi to wytrawiacz. W zależności od tego jak długo leży na zębinie, tak głęboko ją wytrawia. Jeśli wytrawiasz zbyt długo, strefa demineralizacji może być tak głęboka, że system łączący nie będzie w stanie jej spenetrować całkowicie. W powstałych w ten sposób pustych przestrzeniach przemieszcza się płyn kanalikowy, powodując nadwrażliwość. Czas trawienia zębiny nie powinien przekraczać 15 sekund. Według Vaniniego (Vanini "Conservative restoration of anterior teeth") trzeba go wydłużyć do 30-60sek. w przypadku sklerotycznej zębiny i do 90 sek. w przypadku zębów pozbawionych żywej miazgi.
Suszenie. To słaby punkt tej procedury. Już 5-cio sekundowy strumień z dmuchawki powietrznej niszczy strefę włókien kolagenowych. Włókna zapadają się, gdy wyparowuje woda, która je podpierała. Pomiędzy zapadniętę włókna (wyglądają wtedy jak góra makaronu) system łączący nie wnika. Nie ma jak. Zatem nasza adhezja do zębiny, po jej starannym wysuszeniu, wynosi coś około ... 0 MPa. Za to nadwrażliwość pozabiegowa sięga 100%.
Włókien kolagenowych - kluczowych do powstania połączenia z zębiną - nie postawi na nogi ponowne polanie ich wodą. Ani solą fizjologiczną. Ani alkoholem. Jest tylko jedna, jedyna substancja, która może to zrobić. To primer z systemu łączącego IV generacji. Ale zakładam, że tego akurat w gabinecie nie masz.
Zatem zamiast dmuchawki wodno-powietrznej musisz użyć kulki z waty (jeśli masz lupy!, bo wata zostawia kłaczki) lub gąbeczki. Zębina musi pozostać wilgotna. To bezwzględny wymóg dla systemów łączących V generacji. Choć moim zdaniem dość trudny klinicznie do przeprowadzenia. Ale nie niemożliwy. Pracowałam takim systemem kilka lat i miałam jeden tylko przypadek nadwrażliwości.
SCHEMAT TRAWIENIA I SUSZENIA ZĘBINY. Mam sentyment do tego schematu. Zrobiłam go z 10 lat temu, albo i więcej, gdy moja znajomość komputera była znikoma. O programach graficznych nie wspomnę ;o). Napisy dodałam dziś ;o)
Wstrząsamy, wstrząsamy! Wiele systemów V generacji ma w składzie wypełniacz. Trzeba porządnie wstrząsnąć buteleczką, żeby wypełniacz rozmieścił się równomiernie w całej objętości roztworu. Inaczej będziesz za trzy tygodnie pracować wyłącznie wypełniaczem ;o)
Aplikacja. System łączący musi mieć czas na penetrację strefy demineralizacji. Ten czas uzależniony jest od użytego rozpuszczalnika (aceton lub etanol). Sprawdź w instrukcji, ile tego czasu mu potrzeba. I dołóż jeszcze 5 sekund. Spójrz na zegarek. 20 sekund to niemiłosiernie długo!! Ale nie skracaj tego czasu! Jeśli położysz bond i natychmiast go naświetlisz to...Już wiesz co. Problem ma Twój pacjent ;o)
Acha! Zakręć butelkę natychmiast po użyciu. Rozpuszczalnik, który jest odpowiedzialny za transport żywicy przez strefę demineralizacji to bardzo lotny związek. Paruje! Aceton szybciej niż etanol. Wiesz, jaki rozpuszczalnik jest w Twoim systemie łączącym?
Jeśli rozpuszczalnik wyparuje - system łączący nie ma już zdolności do penetracji przez zdemineralizowaną zębinę. Zatem jeśli asystentka nałożyła Ci bond na aplikator, a potem poleciała z tym aplikatorem wpuścić listonosza, odebrała telefon i wróciła do Ciebie - możesz ze spokojem wyrzucić ten aplikator. Wartościowego bondu na nim nie ma. Nakładaj bond TUŻ PRZED aplikacją do ubytku.
O konieczności zakręcania butelek z bondem poinformuj WSZYSTKICH lekarzy i WSZYSTKIE asystentki pracujące w gabinecie. Co z tego, że Ty pracowicie zakręcasz butelkę, jeśli stoi ona otwarta przez pół następnej zmiany?
Ufff!!! To oczywiście nie jest kompletna lista błędów popełnianych przy aplikacji systemów łączących V generacji. Ale są to błędy przyczyniające się do powstania nadwrażliwości. Procedura adhezji to krótka procedura. Ale najważniejsza. Nie szukam w niej skrótów. Nie kombinuję. Postępuję zgodnie z protokołem. Pacjent i tak siedzi na fotelu godzinę (bo zwykle tyle potrzebuję do założenia dużego wypełnienia) : co mi przyjdzie z tego, że zastosuję system łączący, który skraca aplikację o 30 sekund?
Język Trolla. Jak tam wchodziłam powiedziano mi, że mam pod sobą 1300 metrów powietrza! Po powrocie do kraju sprawdziłam, że było zaledwie....350m ;o) Bez znaczenia! Wrażenie niezapomniane!
Mam w gabinecie różowe pudełko. W różowym pudełku są malutkie pierścionki z różowym (a jakże!) oczkiem, naklejki z kotkami, maleńkie ciężaróweczki i grzebyki we wszystkich kolorach. Kiedy pierwszy raz rozpakowałam paczkę z tymi skarbami, te grzebyki wprawiły mnie w prawdziwe osłupienie. Skąd pomysł, że mały grzebyk mógłby być dla malucha fajną nagrodą po wizycie u stomatologa??? Zdziwiłbyś się! Małe grzebyki zawsze rozchodzą się NAJPIERW! Jak świeże bułeczki.
Mała dziewczynka jest zwykle bardzo przewidywalna. Po zabiegu wybiera naklejkę lub pierścionek. Pod warunkiem jednak, że nie ma już grzebyków! ;o) A po co sięga w ramach nagrody mały chłopczyk? Uważaj!....po...pierścionek! No oczywiście pod warunkiem, że grzebyki się skończyły! ;o)
-No co ty? Pierścionek??? - mama małego chłopczyka jest zwykle zdegustowana - Pierścionki są dla dziewczyn!! (słowa "dla dziewczyn" ociekają w tym momencie pogardą).
Mały chłopczyk jest zdezorientowany. Waha się przez chwilę. Jego rączka niepewnie odkłada do pudełka pierścionek. Widzę, że chciałby stać się właścicielem tego fantastycznego przedmiotu (jak ja to rozumiem!!), ale...ponad wszystko potrzebuje akceptacji ze strony mamy.
-Ależ proszę pani! - czujnie ratuję sytuację - To nie jest jakiś tam pierścionek dla dziewczyn!! To jest Tajemniczy Sygnet Czarnoksiężnika!!
Malec natychmiast sięga do pudełka, chwyta pierścionek i błyskawicznie zakłada go na palec. Dumnie prezentuje go mamie.
- Ale dasz go chyba Zuzi? - mama nie daje za wygraną. Wyraźnie nie spodobał jej się Sygnet Czarnoksiężnika
- Nie, sam będę nosił - odpowiada chłopiec, czym przyprawia mamę o zawrót głowy a mnie o atak śmiechu.
Znacznie gorzej wygląda sprawa z dużym chłopcem. Ma taki 12 lat. Wygląda na 14. Zastanawiam się zawsze, czy propozycja nagrody z różowego pudełka nie będzie nietaktem. Nigdy nie chciałabym obrazić młodego mężczyzny prezentem nie przystającym powagą do jego wieku lub wyglądu ;o)
Wojtek ma 12 lat. Wygląda na więcej. Zabieg był długi i trudny. Trudny dla mnie, bo Wojtek przysypiał w sedacji podtlenkiem azotu przez całą godzinę, nieustannie zamykając buzię. Teraz - wyspany i zadowolony schodzi z fotela. Zastanawiam się, czy dać mu różowe pudełko z nagrodami?? A co tam!! Ryzykuję!
- Wojtusiu, tu jest pudełko z nagrodami, może sobie coś wybierzesz?
Wojtek zapuszcza żurawia do pudełka:
- Phi!! - cedzi wreszcie przez zęby.
Rozumiem, że mój pomysł nie był trafiony. Wojtek z mamą wychodzą, a ja chowam różowe pudełko i zabieram się za wypisywanie karty.
Po trzech minutach rozlega się pukanie do drzwi. Do gabinetu nieśmiało zagląda mama Wojtka.
- Pani doktor, Wojtuś się jednak namyślił. Chciałby samochodzik.
Tryumfalnie zdejmuję z półki różowe pudełko.
Jednak chłopcy w każdym wieku lubią zabawki ;o)
*****
Nie zawsze jednak mam tak trudną sytuację, jak leczenie 12-latka. Czasem zdarzają mi się prostsze leczenia, jak na przykład 6 licówek kompozytowych w technice bezpośredniej. Pokaże Ci jak radzę sobie z opracowaniem końcowym i polerowaniem tego typu rekonstrukcji.
1. Zacznij od wyznaczenia zarysu. Jeśli jest obecna sąsiednia jedynka - staraj się ją skopiować. Jeśli odbudowujesz oba siekacze - dołóż starań, aby były symetryczne.
Pierwszy etap to nadanie zarysu.
2. Drugim krokiem jest określenie anatomii pierwotnej czyli listew brzeżnych : mezjalnej i dystalnej. Listwa jest podłużną krawędzią, na której załamuje się światło. Płaszczyzna pomiędzy krawędziami odbijająca światło nazywa się licem. Na zewnątrz od listew znajduje się "strefa cienia". Wcale nie jest łatwo wymodelować te krawędzie w sposób symetryczny ;o) Spróbuj sam. No dobra, jest to i tak łatwiejsze niż leczenie 4-latków.
Drugi etap: wyznaczenie listew mezjalnej i dystalnej
3. Trzeci krok: stwórz makrogeografię. Makrogeografia to zwykle podłużnie przebiegające zagłębienia na powierzchni szkliwa. One także są dość symetryczne.
Trzeci etap: makrogeografii
4. Po etapie trzecim przystąp do wstępnego polerowania i stworzenia mikrogeografii, czyli drobnych zagłębień na powierzchni szkliwa, dzięki którym mamy do czynienia z rozproszonym odbiciem światła.
Mikrogeografia to drobne zagłębienia na powierzchni szkliwa
Zobacz teraz jak wygląda ta procedura w całości:
Łatwizna! Jak będziesz to robił następnym razem, i ogarnie Cię zwątpienie lub ...wk...urzenie, pomyśl o niecierpliwym, wiercącym się czterolatku, stale zamykającym buzię. Od razu lepiej, prawda? ;o)
Z pierwszej części tego odcinka wiesz już, że możesz albo wygrać, albo... się czegoś nauczyć :o)
Zobacz, czego ja się nauczyłam z tego przypadku.
Pacjent zgłosił się do mnie z prośbą o dokończenie leczenia kanałowego ....zgadnij którego zęba? ;o) Taaaaak, dolnego trzonowca! Lekarz prowadzący miał kłopot z opracowaniem i wypełnieniem kanałów, co widać na zdjęciu poniżej:
Zdjęcie obrazujące stan po wypełnieniu kanałów
Lekarzowi prowadzącemu nie spodobał się ten obrazek i słusznie, więc postanowił dokonać rewizji swojego leczenia. Nadaremnie. Pacjent trafił do mnie w takim stanie:
Sytuacja, od której ja zaczynam powtórne leczenie endodontyczne.
...i przekazał mi ustnie informację, że w kanale jest złamane narzędzie.
Czego dowiaduję się z powyższych zdjęć? Kanały na pierwszy rzut oka niezbyt trudne. Światła kanałów są szerokie i drożne do samego wierzchołka. Coś jednak uniemożliwiło opracowanie kanałów na długość roboczą. Złamane narzędzie? W obu kanałach na tej samej długości tak samo maleńki fragment narzędzia zablokował dostęp do wierzchołka?? To musiałby być prawdziwie pechowy zbieg okoliczności. Zatem: co oprócz złamanego narzędzia mogło stanąć na drodze do całkowitego opracowania kanałów? Zapewne już wiesz: nie widoczna na rtg krzywizna, biegnąca w kanale policzkowym dojęzykowo, a w językowym dopoliczkowo. W miejscu tej krzywizny często robimy stopień. Taki stopień (a właściwie dwa w obu kanałach) mógł tutaj przyczynić się do niepowodzenia.
Negocjację kanałów rozpoczynam zawsze C-pilotem w rozmiarze #10.
Rozmiar #08 jest niezły, ale zbyt delikatny, łatwo się odkształca i niszczy, więc często ląduje w koszu. Dlatego, jeśli nie jestem pewna, że jest mi ewidentnie potrzebny, to wybieram #10. Jest sztywniejszy, dłużej można nim pracować. Takie stomatologiczne skąpstwo ;o)
Zawsze zakrzywiam instrument. Wstępnie na kształt litery "J". Dzień, w którym się o tym dowiedziałam, był przełomowy w mojej endodontycznej praktyce. Nigdzie o tym nie mówią. Nie usłyszysz o tym na żadnym endodontycznym wykładzie. Wymyślne lub zabójczo proste techniki opracowania, mikrochirurgia, biofilm - to są nośne, kongresowe hasła. Ale żeby zakrzywiać głupi pilnik w trakcie negocjacji?? - tego nie usłyszałam nigdzie. Jeśli należysz do 99% lekarzy, którzy do tej pory tego nie robili - zmień to natychmiast. Zakrzywione narzędzie pracujące pasywnie to podstawa prawidłowej negocjacji.
Do zakrzywiania instrumentów wrócę jeszcze kiedyś, bo jest to ważne zagadnienie.
Narzędzie C-pilot zakrzywione na kształt litery "J"
Instrument wprowadzam do kanału językowego
(Zawsze zaczynam opracowanie kanałów bliższych w dolnym trzonowcu od kanału językowego. Dlaczego? Opiszę Ci kiedyś moją strategię. Na razie przyjmij po prostu, że zawsze tak robię :o)
Na wysokości, do której doszedł poprzedni operator napotykam na twardy opór. To oznacza, że mam do czynienie ze złamanym narzędziem albo....ze stopniem. Bez względu na przyczynę - chcę ją ominąć. Zakrzywionym czubkiem narzędzia #10 kieruję się w stronę policzkową. Po bardzo krótkiej (8-10 minut) próbie penetracji udaje mi się odnaleźć prawidłowe światło kanału. Nie znieczulony wcześniej pacjent podskakuje, gdyż w tej części kanału znajduje się żywa jeszcze miazga. Rejestruję długość roboczą za pomocą endometru.
Wykonuję drogę prowadzenia do rozmiaru #15. Do tego celu używam w tym przypadku ręcznego stalowego pilnika Flex-O-File. Narzędzia fleksyjne lepiej dopasowują się do światła kanału i dzięki temu działa na nie mniejsze tarcie. Dlatego, choć C-pilot #10 jest doskonały do negocjacji (cienki i dość sztywny), to już C-pilot #15 jest dla mnie najczęściej zbyt sztywnym narzędziem, dającym duże opory. Znacznie łatwiej osiągnąć długość roboczą narzędziem bardziej fleksyjnym.
Zastanawiasz się może czemu, skoro potrzebuję narzędzia elastycznego, nie zastosowałam narzędzia NiTi? Pamiętaj, że wykonuję drogę prowadzenia w kanale, w którym jest stopień. Żeby go ominąć, muszę dogiąć instrument. Wolę doginać stalową fleksyjną #15 niż narzędzie NiTi typu Pathfile lub GFile. Ponadto narzędziem stalowym mogę pracować ekscentrycznie i spróbować wyeliminować stopień, czego pracując rotacyjnym cienkim NiTi po prostu nie zrobię.
Narzędzie ręczne jest dla endodonty bardzo ważnym źródłem informacji. Dlatego często podczas negocjacji i wykonywania drogi prowadzenia zamykam oczy, żeby skupić się tylko na wrażeniach dotykowych płynących z instrumentu. Podczas opracowywania drogi prowadzenia czułam, że narzędzie na swej drodze napotyka na jakąś przeszkodę. Odbierałam ją dotykiem mniej więcej w przywierzchołkowej części kanału z bocznej części narzędzia. To mogło potwierdzać wstępną informację przekazaną przez pacjenta, że w kanale jest złamane narzędzie.
Jednak zgubiła mnie rutyna. Po wykonaniu drogi prowadzenia i wyeliminowaniu małego na szczęście stopnia, chwyciłam za narzędzia rotacyjne NiTi. System, którym ostatnio pracuję ma w sekwencji trzy instrumenty. Pierwsze dwa nie stworzyły mi problemów... Jednak trzeciego instrumentu nie wyjęłam w całości. Wrrrrr!!
Tu następuje sekwencja myśli o sprzedaży gabinetu i zajęciu się handlem pietruszką. Albo serami.
Sprzedawca serów. Sardynia. Olbia.
Na następnej wizycie analizuję sytuację. Narzędzie złamałam w kanale opracowanym wcześniej na długość roboczą. Zatem za narzędziem mam kanał opracowany dość szeroko (rozmiar tego opracowania to 25/06). Narzędzie, które się złamało, ma asymetryczny przekrój. Alleluja!! Projektant narzędzia opracował je w ten sposób by było miejsce na wiórki zębinowe i by zwiększyć dynamikę pracy instrumentu. Ale jest to także zaleta, gdy trzeba ominąć narzędzie. Bo mam miejsce na narzędzie stalowe!! Zobacz sam:
Asymetryczne narzędzie dotyka do ściany kanału tylko jedną krawędzią tnącą. Pozostałe "wiszą" wolno, nie dotykając do ścian. Jeśli zatem uda mi się trafić pilnikem ręcznym w wolną przestrzeń pomiędzy narzędziem a ścianą - mam szansę na ominięcie złamanego instrumentu.
Zakrzywiam C-pilota #10 na kształt małego "J" i rozpoczynam poszukiwania. Obracam narzędzie w kanale. Wyobraź sobie tarczę zegara. Każda cyfra to miejsce, które musisz sprawdzić czubkiem zakrzywionego instrumentu. Bo może to właśnie tam jest wolna przestrzeń, do której uda Ci się ten instrument delikatnie wprowadzić. Twardy opór to powierzchnia złamanego narzędzia. Gąbczasty opór - to przestrzeń pomiędzy nim a ścianą kanału. Nie używaj siły. Bądź tak delikatny jak to tylko możliwe. Jedyna Twoja szansa to znalezienie drogi obok i wzdłuż narzędzia. Ćwiczenia siłowe doprowadzają najczęściej do wytworzenia via falsa.
Często płucz. Najlepiej podgrzanym podchlorynem. Najgorsza do wypłukania będzie ta mała przestrzeń ZA narzędziem. Przepchnięte w nią wiórki zębinowe z wyższych partii kanału mogą zablokować wierzchołek. Dlatego nie spiesz się. Daj czas podchlorynowi na rozpuszczenie resztek organicznych. Nigdy nie wkładaj do kanału większego narzędzia, dopóki narzędzie mniejsze nie pracuje luźno.
Mnie ta procedura (wykonanie drogi prowadzenia do rozmiaru 15/.02 zajęła w tym przypadku około 45minut!!)
RVG z narzędziem w kanale po wykonaniu by-passu
Dalej już nie ryzykowałam opracowania kanału narzędziami rotacyjnymi. Użyłam ręcznych narzędzi NiTi. Uznałam, że trzy grzybki w barszcz to zdecydowanie więcej, niż mogłabym chcieć.
Kanały po wypełnieniu
Co, jeśli pracujesz innymi narzędziami niż ja? Warto znać ich przekrój. Wtedy od razu możesz ocenić swoje szanse na prawidłowe wykonanie by-passu. System taki jak mój znacznie te szanse zwiększa. Ale są narzędzia, których masywny przekrój będzie tę procedurę utrudniał:
Ominięcie narzędzia o takim przekroju nie jest proste. Duża masa utrudnia znalezienie pustej przestrzeni pomiędzy metalem a ścianą kanału.
Jeśli tak - kieruj się od razu w stronę przewężenia. Z anatomii zębów i ich kanałów powinieneś wiedzieć, które kanały są okrągłe, które owalne a które mają kształt biszkopta. W przypadku dolnego trzonowca i korzenia bliższego trudno mówić o okrągłym kształcie. I całe szczęście. Dzięki temu zawsze możesz liczyć na przewężenie. w które możesz próbować wprowadzać instrument przy wykonywaniu by-passu. Szukaj go policzkowo w stosunku do kanału językowego i językowo w stosunku do kanału policzkowego.
Narzędzie złamane w jednym z kanałów w korzeniu bliższym dolnego trzonowca.
Jeśli przekrój narzędzia nie pozostawia zbyt dużo miejsca na wykonanie by-passu (strzałka niebieska) - próbuj ominąć narzędzie szukając miejsca w przewężeniu (strzałka czarna).
Porażki i upadki zdarzają się wszystkim. No... może nie wszystkim. Znam dwóch gości, którym się nie zdarzają. W każdym razie oni tak twierdzą. Niestety udało mi się przyłapać ich parę razy na delikatnym rozmijaniu się z prawdą (znasz to uczucie: co innego widać, a co innego słychać? brrrrr!!) , dlatego ich wersję o braku porażek od tamtej pory uważam za nieaktualną. Na mój prywatny użytek, oczywiście.
Jaka jest moja filozofia niepowodzenia? Ono nigdy nie może pójść na marne. Podnosząc się z upadku trzeba zawsze jak najwięcej się z niego nauczyć tak, by nie wstawać z pustymi rękami. Nigdy nie wstawaj z pustymi rękami. Trzeba odrobić lekcje do ostatniej linijki. Choćby lekcja była bolesna. Wstydliwa. Przykra. Kosztowna. Warto przyjrzeć się czynnikom zewnętrznym, ale, i to chyba najtrudniejsze, poskrobać się w głowę i uderzyć w pierś. Bo raczej rzadko się zdarza, że leżymy na deskach tylko z czyjegoś powodu. Prawie każda przykra sytuacja jest wypadkową dwóch czynników: ten drugi i ....ja...:o) Uczciwa analiza obu elementów jest dopiero prawdziwą nauką. Do tego jeszcze przydaje się nieco optymizmu i dystansu. OK, popełniłam błąd. Ale rozpamiętywanie tego w nieskończoność prowadzi donikąd. Trzeba się wreszcie otrzepać i patrzeć w przyszłość. Przeszłość nie istnieje.
Kilka tygodni temu natknęłam się w necie na faceta, który na temat podnoszenia się z upadku wie chyba wszystko. Od czasu do czasu oglądam go sobie. To mi daje prawdziwego kopa. Pomaga nabrać dystansu. Ja mam problemy?? Jakie problemy??!! Czegoś nie mogę? A czemu niby? Myślisz czasem, że Twoje kłopoty i Twoje porażki są tak przytłaczające, że żyć Ci się nie chce? Wierzę Ci. Każdy czasem myśli, że cały Wszechświat sprzysiągł się przeciwko niemu....
Żeby złapać inny punkt odniesienia zajrzyj tutaj. Nick Vujicic. Mistrz Od Podnoszenia Się z Padłych:
Nie wiem, kiedy Tobie się odechciewa. Mnie się odechciewa wszystkiego, gdy złamię narzędzie w kanale. Złamanie narzędzia w sposób natychmiastowy przemienia prosty i miły przypadek w przypadek ciężki i stresujący. Wtedy myślę o sprzedaniu gabinetu i kupieniu kiosku z pietruszką....;o) Złamanie narzędzia, bez względu na to, co mi powiesz, jest zawsze winą operatora.
Szczęśliwie stan ten (przemożne pragnienie handlu włoszczyzną) nie trwa ani często ani długo ;o)
Jak radzę sobie ze złamanym narzędziem?
Są trzy sposoby
1. usunięcie narzędzia
2. ominięcie (zwane pięknie, kardiochirurgicznie "bypassem")
3. oraz......pozostawienie w kanale jako przedwczesna obturacja ;o)
Przez wiele lat zazdrościłam moim utalentowanym kolegom cudownej umiejętności usuwania wszystkiego zewsząd. Trenowałam zawzięcie, by im dorównać. Z różnym skutkiem. Na stomatologicznej liście dyskusyjnej www.endodoncja.pl obserwowałam piękne i mniej piękne przypadki usunięcia złamanego narzędzia z wierzchołka korzenia, zza zakrętu, z najtrudniejszego kanału bliższego w dolnych trzonowcach... Te mniej piękne przypadki to te, gdzie usuwano wprawdzie narzędzie, ale wraz z nim ogromną ilość zębiny...Trochę jak w tym dowcipie: "operacja się udała..." ;o)
Po latach pracy i wielu doświadczeniach przyszły refleksje na temat zasadności usuwania załamanego narzędzia za każdym razem. Procedura ta wiąże się bowiem często ze znacznym usunięciem zębiny, co przyczynia się do osłabienia zęba, zwiększa ryzyko perforacji lub pęknięcia korzenia. Dość trudno jest klinicznie ocenić, kiedy się wycofać z tej procedury. Nigdy nie wiesz, jaką ilością zębiny faktycznie dysponujesz. Wykonywanie badania CBCT (tomografia komputerowa) na każdym etapie leczenia nie jest realne. Dlatego bardzo chętnie od dawna posługuję się drugą techniką czyli bypassem :o)
Zalety bypassu to
1. minimalne usunięcie tkanek twardych!
2. nie musisz widzieć w mikroskopie złamanego narzędzia - może znajdować się za krzywizną!
3. bardzo ekonomiczne instrumentarium!
Zatem: złamałeś narzędzie. Wiesz już, że z Twojej winy. OK, możesz wymyślać, że to te nowe narzędzia są do kitu. Jednak umówmy się: to tylko szkolna wymówka. Przyznaj, że nie wziąłeś pod uwagę jakiegoś czynnika, który mógł się do tego przyczynić. Teraz zastanów się, którego.
ANATOMIA. ZAWSZE OCZEKUJ NIESPODZIEWANEGO.
To prawda. Anatomia czasami nas zaskakuje. Jednak pewne rzeczy możesz przecież przewidzieć. Jak u Ciebie ze znajomością anatomii? Wiesz już, że w górnej szóstce masz przynajmniej 4 kanały. A znana jest Ci klasyfikacja wg Vertucciego? Jak często spotykasz dolną czwórkę z dwoma kanałami? Gdzie tego drugiego kanału szukać? A trójka dolna z dwoma kanałami? W których zębach należy się spodziewać połączenia kanałów? Znasz odpowiedzi na wszystkie te pytania?
To teraz kolejne, na które odpowiedź bezpośrednio wynika ze znajomości anatomii: W jakich zębach najczęściej łamiesz narzędzia? Lub: w jakich zębach najczęściej robi to Twoja konkurencja? Pozwól, że Ci podpowiem: są to najczęściej dolne trzonowce (kanały bliższe) i górne trzonowce (kanały policzkowe bliższe). Powodem tego jest...krzywizna.
Narzędzia NiTi nieźle radzą sobie z pojedynczym zakrzywieniem kanału, jednak jest im wyjątkowo niefajnie w kanałach z podwójną krzywizną. A w dolnych i górnych trzonowcach z taką podwójną krzywizną mamy do czynienia. Kanały bliższe policzkowe mają zakrzywnienie dystalne, co widzisz na rtg. Ale występuje także zakrzywienie dojęzykowe (dopodniebienne), którego na rtg już nie zobaczysz.
Ząb trzonowy dolny na rtg wygląda często niewinnie. Ten obraz widzisz na zdjęciu (projekcja od strony policzkowej) i oceniasz kanał jako niezbyt trudny. Ale UWAGA! Najważniejsze jest niewidoczne dla oczu!
Ten sam ząb z narzędziem w tym samym kanale, tylko projekcja mało typowa: od strony mezjalnej. Tego nie możesz ocenić na podstawie zdjęcia rtg: silne zakrzywienie dojęzykowe.
Zatem jeśli na rtg widzisz złamane narzędzie w kanale pozornie prostym, ZAWSZE ZAKŁADAJ zakrzywienie w kierunku nie zobrazowanym na rtg. Jeśli widzisz jedną krzywiznę, zakładaj istnienie drugiej.
Kolejny czynnik anatomiczny, który przyczynia się do złamania narzędzi, to połączenie kanałów (konfiguracja 2-1 wg Vertucciego, dość częsta w kanałach mezjalnych dolnych trzonowców). W miejscu połączenia na narzędzie działa zwiększone tarcie, zatem wzrasta ryzyko złamania. Trzeba zatem po pierwsze wiedzieć, gdzie się takich połączeń spodziewać. Po drugie: umieć je wykryć. I po trzecie: opracować kanały nieco inaczej. Jak? O tym może w innym poście ;o)
DROGA PROWADZENIA.
Przed użyciem narzędzi NiTi powinieneś zrobić drogę prowadzenia. Taką ścieżkę, której rozmiar zależy od systemu NiTi, którym pracujesz. Wykonujemy ją narzędziami stalowymi. Każdy producent określa, do jakiego rozmiaru należy wykonać drogę prowadzenia (najczęściej #15 lub #20). Dzięki niej czubek narzędzia NiTi pracuje w wolnej przestrzeni, działa na niego mniejsze tarcie i zmniejsza się ryzyko złamania. Poza tym, jeśli zrobiłeś drogę prowadzenia wiesz, że za złamanym narzędziem NiTi masz drożny kanał opracowany minimum do rozmiaru #15. To bardzo ułatwia wykonanie bypassu.
Droga prowadzenia. Gdzieś między naszą deszczową wiosną a San Gimignano....
STARA PRAWDA JOGINÓW: IM BARDZIEJ PCHASZ, TYM WIĘKSZY OPÓR
Mega częsty błąd: nacisk na narzędzie w kierunku dowierzchołkowym. Taki nacisk gwałtownie i dramatycznie zwiększa tarcie działające na narzędzie. Przyznaj: czasem, gdy od wierzchołka dzieli Cię jakieś 2-3mm, pojawia się pokusa, by "nieco pomóc" narzędziu w dotarciu na długość roboczą, czyż nie? ;o)
Kiedyś, gdy częściej łamałam narzędzia, działo się to zwykle przy ostatnim wprowadzanym do kanału instrumencie. Działa tu trochę czynnik czasu ("uff, nareszcie koniec!!" albo "szybciutko, jeszcze jedno narzędzie i kończymy"), a trochę brak koncentracji pod koniec stresującej procedury. Mój endodontyczny guru, Arnaldo Castelluci, powiedział kiedyś: Weź to, co kanał Ci daje. Endodoncja nie lubi ćwiczeń siłowych. Zapomnij, że masz mięśnie. Używaj tylko głowy.
NARZĘDZIE NITI.
KAŻDE narzędzi NiTi musi się kiedyś złamać. Trzeba być po prostu szybszym niż ono i w porę je wyrzucić. Licz użycia, ale w odniesieniu do warunków, w jakich narzędzie pracowało. Nie oszczędzaj. Może rozsądniej pracować nieco tańszym systemem i częściej wyrzucać narzędzia, niż pracować drogim i szukać oszczędności w nadmiernej eksploatacji...Wykonanie bypassu lub wyjęcie narzędzia jest wystarczająco czasochłonną i trudną procedurą, by się o nią specjalnie nie napraszać ;o)
DWA GRZYBKI W BARSZCZ
Opracowanie kanału, w którym już znajduje się złamane narzędzie, narzędziem rotacyjnym NiTi, jest kiepskim pomysłem. Tarcie w miejscu kontaktu obu narzędzi jest na tyle duże, że kolejne złamanie masz prawie pewne. Czasem można pokusić się o użycie rotacyjnych NiTi, ale w końcowym etapie, po wcześniejszym SOLIDNYM opracowaniu narzędziami ręcznymi.
Po analizie przyczyn czas na opracowanie strategii. Jeden ze sposobów zakłada przystąpienie do wykonania bypassu na tej samej wizycie. Argumentem jest to, że masz cały czas w głowie (i w palcach!!) anatomię kanału.
Ja jednak odkładam tę czynność na następną wizytę. Po złamaniu narzędzia jestem tak bardzo zła na siebie, że wolę odroczyć tę procedurę do czasu, gdy opadną emocje ;o) Zatem odraczam przypadek do następnej wizyty i zapraszam do lektury następnego odcinka bloga, gdzie pokażę, jak uporałam się ze złamanym narzędziem.
Bartkowi. Dziękując za inspirację i mobilizację :)
Usta prawdy. Bocca della Verita. Kamienny medalion w przedsionku bazyliki Santa Maria in Cosmedin w Rzymie, obrazujący męską twarz. Taki starożytny, swoisty wykrywacz kłamstw. Bez prądu i agentów CIA czy FBI. Działa nieomylnie. W filmie "Rzymskie wakacje" Peck tłumaczy Hepburn, na jakiej zasadzie ( a że patent jest genialny, powtarzają go Tomei i Downey Jr w "Only U"). Konstrukcja wykrywacza jest banalna, a działanie bardzo skuteczne!! W Usta Prawdy wkładasz dłoń. Jeśli skłamałeś - Usta Ci ją odgryzą!! Ha! Proste? Proste!
Kiedy byłam pierwszy raz w Rzymie, popędziłam co tchu do bazyliki, żeby poddać się badaniu włoskim wykrywaczem kłamstw...Nie powiem: nie bez pewnego niepokoju...;)
Nie mam zdjęcia Bocca Della Verita... A uznałam, że kradzież z netu byłaby nie na miejscu. Musisz się zadowolić praniem w San Gimignano. Też malownicze ;)
Rozglądam się po moim mieszkaniu. Gdzie by tu takie coś powiesić?? Przydałoby się, oj przydało!!
Ale w trochę zmienionej wersji.
Przygotowuję się do wykładu. Przeglądam piśmiennictwo z ostatnich lat na temat chemicznego opracowania kanałów. Czyli na temat płukania. Jeden, drugi, piętnasty artykuł. Czytam w całości, rzetelnie, a nie same abstrakty. Wynotowuję wnioski.
Wreszcie docieram do artykułu, w którym autor zwraca uwagę na metodologię badań poświęconych płukaniu kanału i na błąd występujący w niektórych pracach. Chodzi o system kanałowy zamknięty lub otwarty. Co to oznacza? Badania przeprowadzane in vitro, na modelach lub zębach usuniętych, powinny mieć bardzo szczelnie zamknięty otwór wierzchołkowy. Jeśli tak nie jest - środek płuczący przelatuje przez taki kanał jak przez rurę - czyli NIE tak, jak to ma miejsce in vivo. Wyniki takiego badania są nieadekwatne do rzeczywistości. W każdym badaniu powinno być zaznaczone, czy było ono przeprowadzane w systemie otwartym czy zamkniętym.
-Bosko! - myślę sobie - A jak to było w tych piętnastu artykułach, które już przeczytałam, a z których wnioski umieściłam w wykładzie?? Jak klinicysta, którym jestem, ma znać metodologię wszystkich badań, o których czyta?? Jak zweryfikować ich poprawność? No najprościej chyba byłoby wrzucić w Usta Prawdy. Jeśli artykuł zawiera nieprawidłowe założenia, Usta Prawdy zżerają taki artykuł i po kłopocie. Nie trzeba go nawet czytać. Fenomenalne. Kupiłabym zamiast nowej pary szpilek...Tylko, gdzie by je powiesić?....
Chwilowo jednak produktu Bocca della Verita w wersji dla stomatologów na rynku brak. Zatem samodzielnie muszę przebijać się przez artykuły i oceniać ich przydatność. Po przeczytaniu kilkunastu pozycji wiem już, że zanim przebrnę przez jakikolwiek następny artykuł na temat płukania muszę sprawdzić, czy badanie odbyło się w systemie zamkniętym. Co i Tobie polecam.
Ciekawą rzeczą, którą chcę się z Tobą podzielić, jest płukanie kanałów za pomocą ultradźwięków (popularne UD). W naszym kraju bardzo często przeprowadzane przy użyciu Endochuck'a z zamontowanym do niego MacGyverskim patentem (genialnym zresztą, ale do innych celów), w postaci spreadera czy igły Millera. Zadziwiająco wiele osób stosuje to narzędzie do tzw. PUI (Pasywnej Irygacji za pomocą Ultradźwięków).
Jeśli i Ty w ten sposób aktywujesz podchloryn w kanałach, to muszę Cię zmartwić. Piśmiennictwo jest w tym względzie bezlitosne. Takie płukanie jest... bez sensu. Dlaczego? Kanał w systemie zamkniętym (czyli w warunkach in vivo oraz w prawidłowo i starannie przygotowanych modelach in vitro) zachowuje się w sposób szczególny: wprowadzasz końcówkę UD do kanału i wydaje Ci się, że ona powoduje w kanale burzę z gradobiciem, do tego tsunami i tornado. Tyle przynajmniej widać w mikroskopie w ujściu kanału. Rzeczywistość jednak nie jest taka, jak Ci się wydaje. W okolicy wierzchołka korzenia, przy końcu kanału, tam, gdzie Twój spreader na endochucku już nie dochodzi.....nie dzieje się absolutnie NIC.
Jeden z moich znamienitych kolegów powiedział kiedyś: "Lepiej zrobić cokolwiek niż nic". Pozwolę sobie się z tym nie zgodzić. Lepiej nie robić nic, niż robić coś bez sensu. A PUI z endochuckiem i spreaderem nie ma sensu.
Natomiast PUI wydaje się mieć sens ze sprytnymi końcówkami o nazwie Irrisafe. Prawdziwie pasywne. Bardzo miękkie. Można je doginać do krzywizny kanału i dzięki temu wprowadzić na długość roboczą (oczywiście pomniejszoną o 1mm ). Jak do tej pory (pracuję nimi kilka miesięcy) nie złamałam ani jednej: bardzo wytrzymałe!! Zobacz, jak wygląda praca nimi:
PUI ma w piśmiennictwie najwyższe notowania. Bo wprawdzie są inne, tańsze, równie dobre metody na opracowanie chemiczne kanału głównego, jednak Tobie chodzi już o coś więcej. Chcesz opracować chemicznie przewężenia, zagłębienia i ramifikacje. A tutaj nic nie jest tak dobre, jak dobre PUI.
Oczywiście życie nie byłoby życiem, a produkt produktem, gdyby nie miał wad. Jeśli jesteś ciekawy, jakie zauważyłam niedogodności w pracy tymi genialnymi skądinąd końcówkami - pytaj :) Chętnie odpowiem :)
Bardzo lubię D. D., mimo, że ma przynajmniej jeden ważny powód, by widzieć szklankę do połowy pustą, widzi ją zawsze do połowy pełną. A ja lubię otaczać się takimi ludźmi. Pozytywnymi. Jesteś tym, co myślisz. Jaka energia jest w Tobie - taką wysyłasz na zewnątrz. Jest teoria, która mówi, że świat zewnętrzny to projekcja Twoich myśli. Uważasz, że świat jest zły i pełen niegodziwców czyhających na każdym rogu? Z pewnością ich spotykasz. Sądzisz, że życie jest po to, by czerpać z niego przyjemność? Nie wątpię, że masz ogromną radość z życia. Myślisz, że to zbyt uproszczone i banalne? No nie wiem…
D. przeziębiła się. Przeziębiła się STRASZNIE. Kto się ustrzegł przeziębienia tej zimy ?- ręka do góry! Spotkałyśmy się, gdy już nieco doszła do siebie.
- Leczyłam się najpierw sposobem babci - opowiada- czyli mlekiem z miodem i czosnkiem. Nie pomogło. Potem leczyłam się sposobem taty: grzanym piwem z miodem i jajkiem. Też nie pomogło. Ale było PRZYJEMNIE.
No właśnie. Bo to o tę przyjemność w życiu przecież chodzi. Żeby jej szukać. I znajdować. I dawać. I brać…PRZYJEMNIE - to słowo, które często pada z ust D., której filozofia życiowa oparta jest na dwóch cudownych fundamentach. Jednym z nich jest wspomniana już przyjemność. Drugim zdystansowany spokój.
- Jeśli nie możesz zmienić jakiejś sytuacji, a często nie możesz, to stań z boku i pomyśl: "Co ja z tego mogę mieć?" - powiedziała.
- No to stoję. I nie widzę.
- To wsiądź w samolot i poleć gdzieś, gdzie coś zobaczysz.
Wsiadłam. Trzy godziny temu wylądowałam w Paryżu. Paryż jest takim miejscem, z którego każdy coś może mieć.
Wieża Eiffel'a. Dziś.
Przez całą drogę myślałam o tym, o czym chcę pisać w nowym odcinku bloga: o przyjemności. Zatem zaczęłam moją paryską przygodę od tego, co lubię najbardziej (no prawie) - od jedzenia.
Maleńka Fromageria z 300 gatunkami francuskiego sera i 200 gatunkami wina. Do tego właściciel-filozof i fotograf, hedonista od czubka głowy po końce skrzydeł. Najpierw obserwował mnie z daleka. Potem na podstawie tego, jak smakowałam jego sery opowiedział mi o mnie…Nie pomylił się w żadnej z moich cech, które wymienił. Właśnie skończyliśmy półtora godzinną rozmowę o smakach, ich kombinacjach, źródłach i jaki związek ma sposób w jaki jesz na to, jak kochasz…Porzucił rozpoczęty doktorat z filozofii. Po to, by mieć czas na przyjemność bycia restauratorem. By mieć czas na przyjemność jedzenia. Przyjemność sprawiania przyjemności innym…PRZYJEMNOŚĆ. To niebywałe szczęście mieć przyjemność z pracy...
Moulin Rouge. Jak donieśli mi zaprzyjaźnieni Francuzi, Mulin Rouge zamknięto po naszym tam pobycie. Może sprawdzisz, czy to prawda? ;o)
I tak oto płynnie przeszliśmy od przyjemności jedzenia do przyjemności w pracy :o)) Dziś będzie o drobiazgu, który może przyprawić o niezłą frustrację. Chodzi o często spotykane zagłębienie na mezjalnej powierzchni przedtrzonowca. W trzonowcach zdarza się także, wcale nierzadko, niekoniecznie wtedy na powierzchni mezjalnej. To zagłębienie jest często niemałym wyzwaniem.
Może być różnie zaznaczone w zależności od anatomii zęba: od niewielkiej akcentuacji (jak na zdjęciu powyżej) , po naprawdę silną, jak poniżej:
Zwykła matryca i klin w takich sytuacjach nie dają wystarczającej szczelności. Wymyśliłam więc sobie sposób na uszczelnienie paska w takich przypadkach.
Dwa kliny - jeden wprowadzony tradycyjnie, drugi prostopadle do niego, w miejscu zagłębienia na powierzchni mezjalnej.
Jak trudno jest zarządzać taką anatomią uświadomiłam sobie dopiero wtedy, gdy zaczęłam używać mikroskopu do zachowawczej. Nie zawsze to, co super wygląda w lupach, tak samo super prezentuje się w mikroskopie.
Ta technika (jak zresztą każda inna) może nie dawać oczekiwanej szczelności. Trzeba to zawsze dokładnie kontrolować. Najlepiej w mikroskopie
Dlatego zachęcam Cię do sprawdzania szczelności matrycy w mikroskopie ZAWSZE. ZA KAŻDYM razem. Nasze przekonanie o jej szczelności jest często iluzoryczne. Stąd tak częsta jest próchnica wtórna w tym obszarze. A przecież nic nie sprawia większej przyjemności naszej w pracy jak długotrwały, doskonały efekt kliniczny. :o)
